食源性疾病所的用表格.doc

PAGE - 3 - 附表3-1 食品安全事故病例访谈提纲 一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“□”中划√） 1.姓名： 2.性别：□男 □女 3.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 4.职业： ， 如为集体单位，填写具体班级或车间 5.家庭住址： 联系电话： 6.监护人（如有）： 二、临床相关信息（如有相应症状或体征在“□”中划√，其他请详细注明） 7.发病时间： 年 月 日 时 8.发病时有哪些临床表现（注明首发症状、各种症状出现的时间和持续时间）？ 9.发病后是否自行服用过抗生素？服药时间？服用过哪些抗生素？ 10.发病后是否就诊？ □是 □否 10.1如就诊，就诊医院的名称？ 10.2医院是否采集标本进行检测？粪便、血或尿等临床标本检验结果（可复印验单粘贴）？ 10.3医院是否使用那些抗生素？使用过哪些抗生素？ 10.4哪些药物或治疗措施的治疗效果明显？ 三、流行病学相关信息： 11.病例共同居住的家庭成员中有无类似的症状？ □有 □无 11.1如有，有类似症状者的发病时间、与病例的关系及发病的临床表现？ 11.2发病前3天病例在家食用过的所有食物名称？ 11.3其中病例和有类似症状的家庭成员均吃或吃得较多的食物有哪些？家庭成员中未发病者没吃或吃的很少的食物有哪些？ 12.发病前3天内有无家庭以外的进餐史？□有 □无 12.1如有，各餐次的进餐时间？就餐饭店名称和地址？有几人同餐？同餐者中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？ 12.2如某餐次的同餐者中有类似症状，该餐次的所有食品品种中，病例和有类似症状的同餐者均吃或吃得较多的品种有哪些？无类似症状的同餐者没吃或吃的很少的食物有哪些？ 13.发病前3天内有无进食过市场销售的食品或饮料？ □有 □无 13.1如有，各种食品或饮料的购买时间？购买地点名称和地址？有几人一起食用？其中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？ 14.发病前3天有无有外出史？同行的有几人？其中有几人有类似的症状??有类似症状者的姓名和联系方式？ 15.发病前3天有无医疗机构暴露史？□有 □无 15.1如有，暴露的医疗机构名称、暴露次数，每次的科室及原因 16.病例认为自己发病的原因 被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日 PAGE - 5 - 附表3-2 食品安全事故调查病例临床信息一览表 单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期： 编号姓 名性别年龄进餐时间发病时间体温 ℃※恶心呕 吐腹痛部位腹痛性质腹泻物性状里急后重头痛头晕乏力其他症状样本名称临床 检验 结果备 注次数 ※胃内容物带血上腹下腹脐周绞痛隐痛阵发痛次数 ※稀便水样便粘液便脓血便注：此表在人数较多时使用，※填写具体数值，有症状在空格内打√或填写具体描述，无症状在空格内打×。 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日 附表3-3 食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表 单位名称： 部门/机构/班级： 调查日期： 编号姓名年龄性别进餐 时间是否 发病是否食用以下食品（进食打√，未进食打×）食品1食品2食品3食品4食品5食品6食品7食品8食品9…