★护理文书规沸露2013-3-11.ppt

培训内容;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;护理文书的重要性;医疗病历与护理病历关系;记录中应反映哪些问题？;卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）;卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）;护理记录焦点问题;2：首次护理记录单 任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始 ，护理评估应贯穿于患者住院的全过程。 患者入院后应及时进行全面、整体的评估 ，首次护理记录是护士对病人首次的全面评估和了解。 如压疮、跌倒风险的评估。;3：专科护理单 ： 专科护理单是工作指引，推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科发展的需要，提高护理质量，保障病人安全。 存在问题：新表格，老观念。虽然是表格化了，但护士还是在特殊情况记录上写很多，过去的一些表格没有废弃，如健康教育单、巡视卡、翻身卡、测量记录单等。;;;第一部分 基本要求 第二部分 护理文书书写格式及内容要求; 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出、表达确切，不主观臆断。; 二、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。; 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可使用外文。记录时间应用24小时制。例如： 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 ; 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 ; 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。 ; 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 ; 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 ; 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。(例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)。 十、每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名。;一、体温单 ; （二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 ;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.; 2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“住院病人外出请假申请单”。 ;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;（三）其他内容填写或录入 ;（三）其他内容填写或录入 ;2.血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其他特殊情况按医嘱执行。;3.大便次数填写或录入 每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠1次后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；*/E表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次