产科麻醉及并沸垄症.ppt

产科病人麻醉及并发症;产科病人麻醉 对像：产妇和胎儿 选择麻醉原则是避免任何对母体和胎儿的有害抑制;了解病情特点;血液学改变：总血容量增加25%~40% 血浆容量增加40%~50% 细胞容量增加20% 白细胞增加8000~10000 纤维蛋白原增加50% 凝血因子、血小板不变 血色素11~12g/dl，血球压积35%;心肺功能改变：心排出量30%~50% 心率增加15%~25% 分钟通气量增加50% 肺泡通气量增加70% 功能残气量下降20% 氧耗增加20% PaO2上升10mmHg， PaCO2下降10mmHg(BB下降5mmol/L） 子宫对下腔静脉的压迫不容忽视，仰卧综合症发生率10%，平卧位时心排出量低于左侧卧位。;产科麻醉临床指南;预防误吸;剖宫产麻醉选择;静脉液体扩容;椎管内麻醉应具备的设备;椎管内麻醉并发症; 脊神经损伤表现形式多样：椎管内麻醉后暂性神经功能障碍（TNS）是麻醉消失后短期内出现的神经症状，如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝。神经根性病变是指神经支配区域的功能障碍，感觉障碍发生率高于运动障碍。马尾综合症指L2－S5神经功能受损，会阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减退。; 脊神经损伤重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒性,特别是浓度过高或使用时间过长时。5%利多卡因蛛网膜下腔注射时,TNS和马尾综合症发生率较高,依次为地卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀，否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于1:20万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因PH值仅为3.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉。;脊神经损伤 脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症：表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失，节段性瘫痪； 后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木，反射性痉挛； 交感受损：灼痛 ;截瘫是椎管内麻醉少见但严重的并发症，发生原因包括血肿，局麻药毒性，置管压迫，注入过量空气，脓肿，操作粗暴损伤，肾上腺素过量，脊髓缺血等。压迫对脊髓引起的损伤与压力大小、压迫速度、受压部位相关，快速压迫导致感觉和运动短时间内丧失，如减压不及时，则功能不易恢复。一般来说大小15ml以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但年轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减压作用，而70岁以上高龄患者椎间孔闭塞，黄韧带弹性减退更易形成压迫。除直接压迫脊髓，脊髓血管受压闭塞或炎症闭塞也是重要因素。;脊髓腰膨大 T12，L1-5，S1-2等8节脊神经组成； 一般T12—L1椎体下缘正对T10—L2椎体腰膨大，但可有1cm左右变动，故美国ASA建议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。;脊髓血供较差 从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血； 前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症） 后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症）;局麻药毒性 0.25%布比卡因，术后持续镇痛发生并发症较多，故多采用局麻药+阿片类药物。 利多卡因腰麻后TNS受到高度重视 重比重（5%）利多卡因因有马尾综合症和顽固性骶神经根刺激及短暂神经症状（TNS），发生率4%--36%，故已几不应用。 血管收缩药增加局部缺血，减少局麻药吸收，并直接作用于脊神经产生毒性，肾上腺素增强了蛛网膜下腔内利多卡因的损伤作用，不建议使用 利多卡因浓度低于2.5%是有益的，但不能证明可完全防止TNS。;脊麻并发症暂时性神经综合症（Transient Neurologic Symptoms TNS）;TNS发病率主要影响危险因素;TNS病因研究机械性损伤;TNS病因研究肾上腺素;病例 某某，女，29岁，体重70kg，胎儿窘迫，子宫下段剖宫产术。术前检验：红细胞计数3.43*1012/L，血红蛋白量116g/L，白细胞计数11.3*109/L，血小板103*109/L，PT 11.5s，PT活动度99.0%，INR 0.96，TT 17.1s，FIB 2.713g/L，活化部分凝血活酶时间26.6s，心电图无异常。 ;术前血压105/75mmHg。9：00时入室测血压110/70mmHg，心率91次/分，呼吸频率20次/分，V24E惠普心电监护仪动态观察，选择L1-2硬膜外穿刺术，操作顺利，向尾段置管，硬膜外腔留管3cm，回抽无异常。9：20平卧注试验量2%利多卡因5ml（不含血管收缩剂），隔3分钟测试无平面，但主诉腿发热感，遂给2%利多卡因7ml，注药5分钟后测平面T10-L5痛感减轻，再追加2%利多卡因5ml，35分钟后追加2%利多卡因3ml，麻醉55分钟内共用2%利多卡因20m