严重创伤及外科处置.ppt

陳志輝 台中榮民總醫院 骨科部 主治醫師 國立陽明大學醫學工程研究所 博士 教育部 助理教授;主觀評估 主訴 主要病史 AMPLE Allergy Medication Past Illness/Pregnancy Last Meal Event/Environment related to the Injury 意識不清 ? ;客觀評估 A，B，C，D，E Airway Breathing Circulation Differential Diagnosis Exposure;客觀評估 ：身體各系統評估 頭部 上頷顏面 頸部 胸部 腹部 會陰、直腸、陰道 肌肉骨骼系統 神經系統 ;定義 由外力造成頭顱及內部組織傷害 原發性腦部損傷 意外事件發生同時，腦部受到機械性損傷；如腦震盪及腦挫傷 續發性腦部損傷 腦部代謝性傷害，通常於轉送病人或住進醫院之後發生；如腦水腫，腦疝脫，感染，抽蓄。;肇因 交通事故 高處摔落 暴力打擊 尖物穿入性傷口（子彈、刀子）;分類 依受傷時間分類;分類 依部位分類 ;分類 依傷口性質分類 頭皮 ：五層組織（皮膚、皮下組織、腱膜、鬆軟層、顱骨膜） 血液：內、外頸動脈 神經： 前半部：第五對腦神經 後半部：第二、三對腦神經 ;分類 依傷口性質分類 擦傷 撕裂傷 撕除傷 鈍性頭部傷害 尖銳性頭部傷害 壓迫性頭部傷害;護理評估 病史 AMPLE 損傷機轉 過去病史 受傷後有無意識改變 受傷前藥物史;護理評估 理學檢查 ABCDE 頭部受傷情形檢查 頭皮與顱骨 頭骨完整性 是否有頭皮下血腫 是否有異物插入（不要隨便拔出） 瘀血 浣熊眼（Racoon‘s eye)： 巴特爾氏徵象（Battle‘s Signs) 腦脊髓液滲漏：耳漏、鼻漏 ;;護理評估 理學檢查 神經狀態檢查 格拉斯氏昏迷量表（Glasgow Coma Scale；GCS） AVPU：意識程度 12對腦神經 瞳孔（大小對稱、光反應）;診斷項目 顱骨X光 頸椎X光 腦部電腦斷層 血液常規檢查;處置 頭皮裂傷 無菌手套檢查傷口大小及深度 直接加壓止血或止血鉗止血 剃髮（距離傷口直徑5cm） 消毒 清創 縫合：破損的帽狀筋膜要縫好;處置 顱骨骨折 線性骨折：無骨頭移位， 多位於顳骨 中硬腦膜動脈破裂 硬腦膜外血腫 骨折有時延伸至顱底 處置 看頭皮有無挫傷或撕裂傷=擴創及縫合 是否有顱內壓升高徵象，神經學狀態改變 是否併發腦損傷=依損傷程度予以處理 ;處置 顱骨骨折 凹陷性顱骨骨折 顱骨受重物壓迫或猛力撞擊造成凹陷 臨床表徵 通常合併頭皮裂傷、意識程度改變、視野缺陷、皮質區運動及感覺功能不足 骨頭碎片：撕裂腦組織形成顱內水腫、留在腦組織形成顱內病變 額骨凹陷：傷及嗅神經形成嗅覺喪失 顳骨凹陷：傷及顏面神經，造成同側顏面麻痺，或傷及聽神經造成聽力及平衡障礙 ;處置 顱骨骨折 凹陷性顱骨骨折 處理方式 控制出血並評估是否需要輸血 使用廣效性抗生素 手術適應症 骨碎片陷下壓迫非重要中樞區1公分以上 壓迫大腦運動區或感覺區及重要中樞區0.5公分以上 骨片插入大血管造成大出血、腦挫傷及撕裂傷 骨折骨片若為尖銳形，可能損傷硬腦膜，腦實質或造成開放性頭皮裂傷時 異物留存腦部 神經功能逐漸變差 美觀（尤其是前額區受傷時） ;處置 顱骨骨折 顱底骨折：易損傷中腦膜動脈，造成硬腦膜上血腫 前顱窩骨折： 傷及篩骨之篩狀板、副鼻竇 浣熊眼、血液或腦脊髓液鼻漏 顱腔積氣、嗅神經、視神經受損，頸動脈及海綿竇形成廔管 中顱窩骨折 傷及顳骨 血液、腦脊髓液、腦組織會從外耳道流出 第7、8對腦神經受損 後顱窩骨折 傷及顳骨 Battle’s sign : 常於受傷後24小時出現 ;處置 顱骨骨折 顱底骨折 處理 觀察是否有腦脊髓液鼻漏或耳漏（用光暈現象或葡萄糖試紙測驗來確認是否為腦脊髓液） 鼻漏時，不要打噴嚏、擰鼻子、用力咳嗽，也不要塞鼻孔 維持平躺，不要頭部放低或抬高，以防腦脊髓液過度滲漏 注射盤尼西林預防感染;定義：暫時性神經性受損的輕度頭部外傷，意識會喪失2~3分鐘且可能會對受傷事件遺忘，並無腦實質損傷的情形；是一種非致命性損傷。 臨床表現：嗜睡、頭痛、眩暈、噁心、躁動、喪失記憶、耳鳴、複視、麻木等情形，通常於24小時內恢復；而嗜睡、頭痛、眩暈可能會持續數週（因為腦血流減少）;護理措施 維持正常腦功能及減少腦組織之損傷 密切監視生命徵象和意識程度改變之情形，若出現異常或惡化，立即向醫師報告。 密切觀察是否出現顱內壓升高徵象。 鼓勵臥床休息。 將床頭抬高30° 正確執行居家照護事項，避免發生併發症 教導家屬當病人出現下列情形時，必須立刻送回醫院檢查：頭痛加劇，血壓升高，意識清醒程度降低，嗜睡，視力模糊 安排安靜環境臥床休息，避免過量噪音及過量的燈光刺激 讓病人及家屬了解頭痛及頭暈情形會