宫、腹腔镜对判庐性.pptVIP

宫、腹腔镜对女性不孕症的临床诊疗价值; 宫腔镜和腹腔镜作为诊断和治疗不孕症盆腔因素的一个首选方法 一、输卵管因素 盆腔感染性疾病（pelvicinflammatory disease,PID）是最常见输卵管疾患的病因。其他引起输卵管的原因还包括：先天性畸形、子宫内膜异位症（Ems）、盆腔结核、结节性输卵管炎、输卵管结扎术、盆腔粘连。手术类型包括：; （1）利用宫腔镜进行双侧输卵管插管通液，并协助腹腔镜下观察输卵管阻塞的部位合程度； （2）腹腔镜下松解输卵管周围粘连，尽量恢复解剖结构； （3）腹腔镜下对输卵管伞端粘连进行成形和造口术； （4）腹腔镜下切除盆腔的粘连带，尽量恢复盆腔器官的光滑腹膜表面； （5）对积水严重，解剖形态极差的输卵管，术前征得患者同意，可以进行腹腔镜下输卵管的切除或结扎。术时注意保护卵???的血供。 （6）对输卵管碘油造影不可解释的一侧或双侧完全不显影的病例，应考虑宫腔镜下双卵管验证其通畅度。 ;二、卵巢因素 （1）腹腔镜下卵巢打孔是多囊卵巢综合征的二线治疗。适用于高雄激素血征、双侧卵巢体积较大、小卵泡数目较多、对克罗米芬抵抗的PCOS病历，对以胰岛素抵抗为主要特征的PCOS类型不肯定有利。目前提倡每侧卵巢表面打孔四个，以免对卵巢的损伤。 （2）腹腔镜下松解卵巢表面的膜状粘连，恢复卵巢表面的游离状态，注意保护卵巢血供。 （3）腹腔镜下对卵巢良性肿瘤进行剥除手术。有益于妊娠，对肿瘤性质可以酌情进行快速冰冻切片检查，但是不依据快速冰冻切片结果决定卵巢和输卵管的去留，待术后正式病理报告后，再与患者讨论处理方案。;三、子宫因素 造成子宫性不孕的原因包括子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫肌瘤和子宫内膜息肉等。根据病变部位不同采取不同的宫腔镜手术方式，提倡静脉麻醉下进行宫腔镜手术。; 宫腔镜和腹腔镜作为外科治疗的一种手段，对于解剖结构层面上的异常具有微创、患者易接受的特点。女性不孕症患者通过手术可以恢复生殖器官功能的完整性，促进生育，而且还可以尽可能将术后粘连降到最低程度。 尽管目前人类辅助生育技术发展迅猛，可是绝大多数患者仍然需要外科治疗。比如一项大样本研究发现国内女性不孕的原因主要是：输卵管及盆腔病变（59.37%），排卵异常（19%，以多囊卵巢综合症为主），子宫内膜异位症或子宫腺肌症（9.12%），其他因素或不明原因不孕（12.51%）。其中输卵管及盆腔病变、子宫内膜异位症及部分多囊卵巢均可通过宫腔镜-腹腔镜手术进行矫治，故而宫腔镜-腹腔镜在诊治不孕症的临床应用中具有重要的一席之地。;一、宫腔粘连 宫腔粘连的发病率逐年增加，而且手术的预后差。依粘连的部位和范围可分为完全性、部分性和边缘性宫腔粘连，依内膜的完整性和组织相可分为内膜粘连、疤痕结缔组织粘连和平滑肌组织粘连。 其引起不孕的机制在于：（1）损伤和感染破坏子宫内膜层完整性，引起宫壁组织疤痕粘连愈合而至宫腔闭锁，降低了子宫容受性。（2）子宫内膜发生的组织学改变不利于精子储存、存活和获能，也不利于孕卵着床、胎盘置入和坯胎发育。 临床上根据既往宫腔手术史、感染、妇科手术损伤史，有月经减少甚至闭经、痛经症状，结合子宫输卵管碘油造影多及宫腔镜检查可以明确诊断。;宫腔镜处理方案： 1.宫颈的粘连可以通过子宫探针检查、宫颈扩张进行纠正。 2.宫内膜粘连，在宫腔镜检查的过程中可以直视下进行简单的分离，或剪切粘连组织。术中放置宫内节育器（IUD）1-3个月防止创面再粘连。也可以术中宫腔内放置球囊一枚，3-5天后取出并置IUD。大多患者可以恢复宫腔形态。 3.严重子宫腔致密粘连的患者，需要进行电切宫腔成形术，仍然有一定的妊娠率，但是胎盘植入的风险极大。 4.对子宫穿孔高风险的患者，建议在腹腔镜监护下手术，必要时可以进行子宫成形缝合术。; 5.手术前后给予抗生素预防感染3-5天，手术当日开始可行雌/孕激素序贯治疗三个月刺激内膜生长。 6.术后注意观察患者月经量，三个月后宫腔镜二探并取环。 术中观察：（1）如宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，术中可行输卵管插管通液，如果输卵管通畅，建议患者尽快妊娠。（2）如果宫腔形态尚可，但输卵管不通，可考虑择期宫腔镜联合手术。（3）如果宫腔仍有较广泛的粘连，必要时二次手术甚至多次手术。（4）如果患者术后月经仍少，要及时行