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学生基本信息采集表 姓名性别出生 年 月籍贯照片年级班级身份证号民族学制学籍号政治 面貌健康状况是否 留守住(走)身高体重血型视力情况左眼裸视视力右眼裸视视力家庭详细地址邮政编码家庭电话（区号）QQ号码监护人 姓 名关系手机（住宅）号码个 人 简 历年月起止就读学校担任何种学生干部证明人技能 特长□舞蹈 □歌唱 □主持 □辩论 □书画 □写作 □足球 □篮球 □发明制作 □乐器 □其他直 系 家 庭 成 员姓名关系现在何处工作及职务联系电话每月工作收入（元） 家庭经济状况 □宽裕 □一般 □困难 □特困家庭月人均收入： 元/月 （注：务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，收入不能为零。）家庭类型（?）健全单亲离异病残孤儿家庭经济困难 情况说明 注：家庭经济情况宽裕或一般者无需填写此栏。是否申请国家 助学金 在校期间是否申请： 原因： 初考总分及各科成绩语文数学英语总分在校期间基本情况语文数学英语物理化学生物政治历史地理体育总分总评优秀（ ） 良好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 很差（ ）担任何种学生干部 获奖情况入学后第一年入学后第二年入学后第三年职 务奖励情况受处分情况学籍异动情况班主任操行评价 以上信息如有任何弄虚作假，本人将承担一切责任。 本人签名： 年 月 日