某某医院中医夹乱床病史书写规范.ppt

;一、家床中医病历书写相关文件和资料 ;一、家床中医病历书写相关文件和资料 ;国中医药医政发[2010]29号，卫生部、国家中 医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规 范》 沪卫基层[2010]018号，上海市卫生局“关于遵照 上海市地方标准《家庭病床服务规范》开展家 庭病床服务的通知” 上海市家床质量管理小组，顾国栋，《家床中 医病史书写规范》;二、家床中医病历书写内容; 建床录 医嘱单 病程记录 撤床记录 辅助检查报告单 家庭病床服务协议书 ;（一）建床录;1、一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、工种、民族、出生地、工作单位、家庭住址、建床日期、供史者、记录日期等。;简要记录患者最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 文字要准确、简洁明了，不能用诊断或检查结果来代替。 若有多项主诉（不同时间出现的几个症状）时，则应按其症 状发生的先后顺序排列，一般主诉所包含的症状只能是一个 或两三个，不能过多。 主诉的字数+标点应少于等于20个字。;起病情况：包括发病时间，可能的病因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。如头痛。 疾病的演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况、其变化的规律性和影响变化的因素及病情演变总的趋势等。; 前额连眉棱骨痛 后头连项痛 头两侧痛 巅顶痛;诊治情况：要询问发病以来所作过的诊断与治疗情况。 现在症状：包括对主症及伴随症状的追问，如主症的基本特征，影响主症的各种因素，与辨病或辩证有关的内容。另外，建床时的精神状态、饮食、睡眠、二便情况及有鉴别意义的阴性表现也应列入。 ;既往史： 重点回顾与主证有关的疾病（曾患何种疾病，诊治情况，现在是否痊愈或留有何种后遗症）及传染病（肝炎、结核、伤寒、疟疾、痢疾、性病） 、手术外伤史、药食物或其它过敏史、特殊药物（包括激素、强心甙、化疗药等）使用史。 ;个人史： 记录出生地、居留地、居住环境和条件、工作情况、饮 食习惯、特殊嗜好（烟酒嗜好）等。妇女应询问月经及 生育史。月经使包括：初潮年龄，行经期/周期、绝经年 龄；生育史，包括：孕、胎、产情况。;2、主观资料——（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史;神色形态：神志、精神、体态及气色 声息气味：语言、呼吸、咳喘、太息、呻吟及各种气味 皮肤毛发 舌象：舌苔、舌质、、舌体、舌底脉络 脉象：详细记录寸口脉的脉象（左右、寸关尺、浮中沉） 头面、五官、颈项 胸腹部 腰背、四肢 前后二阴排泄物;记录西医查体的阳性体征及有鉴别 诊断意义的阴性体征。各科或专科 特殊检查情况均可记录在此。; 记录建床时已取得的各种实验室检查及特殊检查结果，如血、尿、便常规，肝肾功能、胸透、心电图、CT等。; 将上述四诊检查所得资料，尤其是与辨证论治有密切关系的资料，进行系统、全面、扼要归纳，并包括西医诊断依据（指主要疾病），为进一步辨病、辩证提供依据。;对四诊所得资料进行分析，以确定病因、病性、病位和邪正状态，阐明病机、确立证候、判断发展趋势。一般按步进行： ; 中医诊断：病名及证候诊断，如中风（中经络：风痰阻络型） 有几个病、证就写几个病、证 西医诊断：对应的西医诊断写在中医诊断的下面， 包括病名、型、期（心脏病包括心功能）; 针对疾病的主要病机及诊断，制定相应的治疗原则、治疗计划和具体的治疗方案，要与诊断完全相应，保持一致性。包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。; 方药：方药与治则两者必须完全相应。 运用成方时要写出方名及加减，自拟方可不写方名。 方药要求每行四味药，每味药有剂量，药名右上角注明特 殊煎服法，右下角写份量，共几帖、煎法、服法及禁忌。 如：水煎取300毫升，15O毫升早晚饭前温服，忌生冷油腻。 取穴：写出取穴名称，注明单侧、双侧、手法、每周几次。; 第一项：护理常规，如中医内科护理 第二项：健康宣教 第三项：饮食种类，如普食、糖尿病饮食、低盐低脂饮食 第四项：体位，如卧位、如半卧位、绝对卧床 第五项：特殊处理，如雾化吸入 第六项：各种药物，包括药物名称、剂量和用法 按静脉、肌肉、口服顺序书写。; 医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。 长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 如转院、撤床、死亡，其医嘱则自动停止。 临时医嘱：是医师根据病情随时决定的一次性治疗和检查医 嘱，包括出院带药。临时医只限执行一次，包括内服药、注 射剂、特殊治疗、检查等，临时医嘱执行后，执行者必须签 名并注明执行时间。 ;液体以毫升（ml）