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病人入院护理评估表 科别： 病区： 床号： 住院号： 一般资料姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚姻： 民族：籍贯： 文化程度： 医疗费用支付形式： 住址： 联系电话：入院时间： 入院诊断：资料收集时间： 资料来源; 资料可靠程度：入院类型：□门诊 □急诊 □转入（来自医院或科室 ）入院方式：□步行 □扶走 □轮椅 □平车 □其他入院处置：□沐浴 □更衣 □未处置入院介绍：□住院须知 □对症宣教 □饮食 □作息制度 □探陪制度 □其他健康史主诉： 现时健康史： 目前用药情况：无/有 药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应     既往健康史： 既往健康状况：良好/一般/较差 患病史：无/有 住院史： 手术史： 外伤史： 过敏史： 个人史 月经史：初潮 岁 行经期（天） 末次月经日期 绝经年龄 岁 月经周期（天） 结婚年龄： 夫妻关系： 生育史：妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 家族健康史 父：健在/患病 /已故（死因） 母：健在/患病 /已故（死因） 兄弟姐妹： 子女及其他： 系统回顾健康感知/健康管理型态 Health perception and health management自觉健康状况：□良好 □一般 □较差 □差既往病史：□无 □有： 家族史 ：□无 □有： 过敏史 ：药物：□无 □不详 □有： 食物：□无 □不详 □有： 吸烟：□无 □有：（ 年，平均 支/日，戒烟：□未 □已 年） 饮酒：□无 □有：（ 年，平均 两/日，戒酒：□未 □已 年）药物依赖/药瘾/吸毒：□无 □有（名称 ，剂量 /日， 年）环境中危险因素：□无 □有： 遵从医护计划健康指导：□完全遵从 □部分遵从 □不遵从（原因 ）寻求促进健康的行为：□无 □有： 对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识营养/代谢型态 Nutrition And metabolism膳食种类：□普通膳食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗膳食饮食习惯：□偏食： □忌食： □其他： 食欲：□正常 □亢进（ 天） □减退（ 天）进食方式：□正常 □亢进