艾滋病个案随沸旅表.docVIP

附件3 个案随访表 卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 随访状态： 随访（第____次） （当前是否羁押： 是 否） 失访（原因： 外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束） 查无此人（以后无需随访） 患者姓名：______________（患儿家长姓名：______________） 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： 男 女 联系电话： ________________________ 现住地址（详填）： ________省________市________县________乡（镇、街道）__________村______（门牌号）一个病例只需填写一次 本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测： 是 否（跳至下一栏） 最后一次HIV检测为阴性的时间： _______年_____月 无HIV阴性检测史 第一次HIV检测为阳性的时间： _________年_____月 第一次HIV检测为阳性之前的24个月中做过HIV检测的次数：_________次是否已死亡： 是（死亡日期： _________年_____月_____日）