高雄荣民总医院放射线部排程通知单.doc

病歷委員會2012年9月 修訂通過(2013年8月13日修訂) 高雄榮民總醫院　 放射線部特殊檢查說明及同意書 姓　名： 出生日期： 病 歷 號： 性　　別： 就醫序號： 電　　話： 身　　分： 申請醫師： 申請科別： 申請時間： 檢查名稱： 申請序號 檢查地點：醫療大樓一樓　放射線部 排定檢查時間： ──────────────────────────────────────── 放射線部檢查治療同意書 RADXCTB2 病歷號：＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿＿＿性別：＿＿＿出生日期：＿＿＿＿＿＿＿ 因患＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿須實施　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 檢查治療，經貴院＿＿＿＿＿＿＿醫師（開單醫師親自簽章）與＿＿＿＿＿＿＿醫師（執行醫師親自簽章）詳細說明該項檢查可能發生之併發症及危險，並□已充分瞭解，並已詳讀說明書/注意事項內容；□ 有疑問，進一步說明：_____________□ 已了解，同意由貴院施行該項檢查或治療。貴院實施檢查治療時，應善盡醫療上必要之注意，檢查治療中或其後，若發生緊急情況，同意接受貴院必要之緊急處置。 此　　致　高雄榮民總醫院 立同意書人： ________________ 簽章 身分證統一編號：____________________ 住址/電話： □如右_________________________________________________________ ( 請勾選 ) □資料錯誤,重填: _______________________________________________ 陪同家屬（朋友）：_________ ,與病患之關係：□配偶 □父 □母 □子女 □其他：______ 西元　　 年 月 日　　　　　時 分 附註　： 立同意書人，由病人親自簽具：病人為未成年人或無法親自簽具者，依醫療法第六十四條第一項規定，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。 立同意書人非病人本人者，『與病人之關係欄』應予填載與病人之關係。 醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術之必要，除有醫療法第六十三條第一項但書所定情況緊急者外，仍應依本格式之程序說明並再簽具同意書，始得為之。本項檢查治療比照上述規定辦理。 醫療法第六十四條：「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限」.  ２－１ 高雄榮民總醫院　 電腦斷層導引之穿刺組織切片檢查說明書 RADXCTB2　 CT guided biopsy 請務必對病患詳細說明以下內容再簽同意書 高榮放射線部 　　　　　　　　　　 (本說明書為CT同意書之部分內容) 目的： 對於支氣管鏡無法診斷之肺部、肋膜、或縱膈腔腫塊，電腦斷層導引之胸腔穿刺檢查能提供準確且有效的檢體，得到正確的病理診斷。 哪些病患不適合實施此項檢查？ 凝血功能異常者。（INR 1.25 或 血小板 5萬）。 病患無法配合此項檢查者：無法平躺或俯臥（視檢查需要）、喘、或是持續咳　　　嗽。 對側全肺臟切除者。 嚴重之肺氣腫患者。 對顯影劑產生嚴重過敏者（視檢查需要）。 術前準備： 填妥檢查同意書及說明書。 如有服用抗凝血劑（如 coumadin、Plavix、Licodin）、阿斯匹林（aspirin）、或非類固醇類抗發炎劑（NSAID）者，應於五天前停藥。 凝血功能異常者應先輸血矯正。 禁食四小時。 打上點滴（20G以上的jelco接上T-connector），由家屬陪同並由勤務人員務必以推病床送電腦斷層室檢查。 攜帶檢查通知單、同意書、病歷、標本盛裝瓶（除福馬林由檢查室提供外）、砂袋一個，依約準時到達電腦斷層登記室候檢。 病危者須由醫師陪同。 檢查流程： 放射線醫師根據病灶所在位置決定病患俯臥或平躺。並視情況需要，如病灶接近大血管或