新生儿难治性肺炎g.pptVIP

新生儿难治性肺炎;难治性肺炎是临床上常见且十分棘手的难题之一。 所谓“难治性肺炎”，目前并没有一个确切的定论，多数学者认为临床上针对感染虽然采取了全面的通常有效的措施，但仍不能取得显著疗效和理想效果的肺炎为难治性肺炎。 小儿难治性肺炎尚无统一标准，目前认为常规治疗15天以上，仍不见好转者可考虑为难治性肺炎。;类型;无反应性肺炎;进展性肺炎;不吸收肺炎吸收延迟肺炎;原因;原因分析及处理;1、消化道异常;1、消化道异常;1、消化道异常;2 、胃食管反流 患儿常表现为呕吐，90%以上的患儿发生，生后一周即可出现。还可有体重不增、食管炎、食管靡烂或溃疡：表现不安、激惹、拒食，重者呕血或便血，导致缺铁性贫血。返流物吸入后可有吸入症状：肺部合并症，呛咳、窒息、呼吸暂停、吸入肺炎。并伴精神运动发育迟缓。 ;1、消化道异常;2、呼吸系统;按其病因可分为三类： 1、外力压迫肺实质或支气管受压迫 2、支气管或细支气管内的梗阻，支气管内腔被阻塞，可有下列几种情况： 　　（1）异物：异物堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段性肺不张，偶有异物堵塞气管或主支气管，引起双侧或一侧肺不张； 　　（2）支气管病变：支气管粘膜下结核结核病肉芽组织，白喉伪膜延及气管及支气管； 　　（3）支气管壁痉挛及管腔内粘稠分泌物堵塞 ;2、呼吸系统;2、呼吸系统;2、呼吸系统;2、呼吸系统;2、呼吸系统;2、呼吸系统;2、呼吸系统;3、心血管异常;PPHN常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿，早产儿较少见。常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有窘迫外，常表现为正常；患者多于生后12h内出现全身青紫和呼吸增快等症状，但不伴呼吸暂停和三凹征，且呼吸窘迫与低氧血症严重程度之间无相关性。吸高浓度氧后多数患儿的青紫症状仍不能改善，临床上与发绀型先心病难以区别。;约半数患儿可在胸骨左缘听到收缩期杂音，系二、三尖瓣血液反流所致。但体循环血压正常，当有严重的动脉导管水平的右向左分流时，右上肢动脉血氧分压大于脐动脉或下肢动脉氧分压。当合并心功能不全时，可闻及奔马律并有血压下降、末梢灌注不良及休克等症状心电图可见右室肥厚，电轴右偏或ST-T改变；胸部X线检查可表现为心影扩大肺门充血及肺原发疾病表现；超声心动图估测肺动脉压力明显增高，并可发现存在经动脉导管或卵圆孔的右向左分流。 ;新生儿持续性肺动脉高压 - 诊断试验 (1)高氧试验：头罩或面罩吸入100％氧气5～10min，如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压50mmHg时，提示存在PPHN或紫绀型先心病所致的右向左血液分流。 (2)动脉导管开口前(常取右桡动脉)及动脉导管开口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉)血氧分压差：当两者差值大于15～20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差10%，又同时能排除先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。 (3)高氧高通气试验 对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气，频率为100～150次／min，使二氧化碳分压下降“临界点”(30～-20mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg，而紫绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力(40cmH2O)才能使二氧化碳分压下降至临界点，则提示PPHN患儿预后不良。;1．人工呼吸机治疗 (1)采用高通气治疗，将Pa02维持在80mmHg左右，PaC02　30～35mmHg。当患儿经12-48h趋于稳定后，可将氧饱和度维持在90％，为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaC02稍升高。 (2)如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于60～80次／min，吸气峰压25cmH20左右，呼气末正压2～4cmH20，吸气时间0.2～0.4s，呼吸机流量20～30L／min。 (3)当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设置为4～6cmH20。如氧合改善不理想，可试用高频呼吸机治疗。;2．纠正酸中毒及碱化血液　　 可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血pH值增高达7.40～7.55。 3．维持体循环压力 (1)维持正常血压：当有血容量丢失或因应用血管扩张剂后血压降低时，可输注5％的白蛋白、血浆或全血。 (2)使用正性肌力药物：可用多巴胺2～10／ug／(kg?min)和(或)多巴酚丁胺2～10ug／(kg?min)。 ;4．药物降低肺动脉压力 可试用下列药物，但应注意它们都不是选择性肺血管扩张剂，应用时应注意有降低体循环压的副作用。 (1)硫酸镁：负荷量为200mg／kg，20min静脉滴人；维持量为20～150