操作知情同意书部分543-5.doc

河北省保定第七医院 胸腔穿刺术知情同意书 科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：疾病介绍和治疗建议 患者原发疾病为 , 目前患者 侧胸腔患有 ，需要在局麻下进行胸腔穿刺术。胸腔穿刺可以抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张等。术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。对于液气胸除本项操作外，无其它更效的方法。 根据患者病情需实施该项手术。但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于： 1、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外。 2、穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 3、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。 4、术中、术后出血、渗液、渗血； 5、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克； 6、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命； 7、肺水肿； 8、损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官； 9、穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流； 10、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要对需要置管引流； Il、术中损伤肋间神经，导致术后疼痛、麻木等； 12、穿刺失败； 13、其他难以预料的意外情况。 针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素： 特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会尽到应尽的注意义务，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。  患者知情选择 ★我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ★我并未得到操作百分之百成功的许诺，我自愿同意实施。 ★如果我患有高血压、心脏病、糖屎病、肝肾功能不垒、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脏血管意外，甚至死亡。 ★我理解操作中操作后如果不遵医嘱，可能影响操作及操作效果。 ★我理解该项检查结果有可能达不到预期目的：  医生将各种检查治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项操作，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证： 患者或授权（法定）代理人意见： 1、理解上述内容及风险 2、同意进行该项操作 患者或授权（法定）代理人签字： 代理人与患者关系： 授权（法定）代理人通信地址： 联系电话： 授权（法定）代理人工作单位： 年 月 曰 医生陈述： 我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的操作方式、此次操作及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解罄了患者关于此次操作的相关问题。 ┃ 告知医师签名： 年 月 日  河北省保定第七医院 胸腔闭式引流术知情同意书 科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 疾病介绍和治疗建议 患者原发疾病为 ，目前患者 侧胸腔患有 ，需要在局麻下进行胸腔闭武引流术。胸腔闭武引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复。主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、大量胸腔积液、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后等情况。引流为上述情况最常采用、有效的治疗方法。 根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理