2.国家级工业设计中心申请表（企业工业设计中心2017年版.doc

 PAGE 9 附件2 国家级工业设计中心 申 请 表 （企业工业设计中心 2017年版） 企业名称（盖章）： 工业设计中心名称： 所属地区： 所属行业：装备制造□ 电子信息□ 消费品□ 填报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制 填 表 须 知 1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 企 业 声 明 1.本企业自愿向工业和信息化部提出国家级工业设计中心申请。 2.本企业自愿遵守工业和信息化部《国家级工业设计中心认定管理办法（试行）》及相关文件规定。 3.本企业自愿提供国家级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。 4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。 申请企业法人代表（签名）： 年 月 日 一、申报企业情况（一） 单位：万元、万美元、个、% 企业名称所属行业 装备制造□ 电子信息□ 消费品□ 企业地址基本情况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于 上市企业□ 高新技术企业□联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入利税总额利润总额出口交货值R＆D支出专利 情况类 别专利授权数版权授权数备注数 量其中：发明专利主要产品产品名称产能上年度产量国内市场占有率 申报企业情况（二） 企业技术中心、研发中心建设情况获国家级、省部级 科技奖情况参与制订国际、 国家标准情况质量品牌建设 情况承担国家重点 工程或项目情况履行社会责任 情况企业未来两年规划情况 重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况二、工业设计中心情况（一） 单位：万元、平方米、个、% 工业设计中心名称基本情况成立时间场所面积资产总额职工人数运营模式独立核算□ 非独立核算□ 获得省级工业设计中心认定时间（如无就不填）人员构成管 理 人 员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业人员 工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数（含具有技师及以上职业资格人员、高级专业技术职务人员）和占比 近两年主要指标20 年20 年两年总额投入情况投入总额占企业R＆D支出比重其中：设计人员经费支出运行情况中心运营经费支出 其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数其中：完成项目数 产业化项目数拥有自主知识产权成果数 其中：产业化成果数专利授权数 其中:发明专利数版权授权数 工业设计中心情况（二） 单位：万元、% 设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门(或机构)主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注 工业设计中心情况（三） 中心运营等有关情况 重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及工业设计社会化服