危险化学品生产企业安全生产许可证申请书-附件5.docVIP

PAGE  PAGE \* MERGEFORMAT3 附件5 危险化学品建设项目安全审查 安全设施竣工验收申请表 　　　项目名称 　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位 　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人 　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话 　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期 　　　 　　年　　　月　 　　日 江苏省安全生产监督管理局制样 建设单位基本情况单位名称注册地址成立日期邮政编码经济类型联系电话法定代表人安全生产负责人现有产品 及生产能力 已取得的相关 安全生产许可 建设项目基本情况项目名称项目性质□新建 □改建 □扩建 □生产 □储存项目地址项目内容安全条件审查 意见书安全设施设计 审查意见书试生产（使用）方案备案告知书建设单位意见： 主要负责人（签字）　　　　　　　　　　　　（加盖公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 试生产(使用)情况（包括试生产期限和试生产期间装置安全生产运行情况）工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺和采取的自动控制措施）是否构成重大危险源 重大危险源等级重大危险源采取的监测控制措施涉及的 危险化学品品名是否重点监管危险化学品原料/产品/ 伴有/储存规模 (吨) 安全设施施工监理单位监理单位项目负责人法定代表人承担的主要任务资质证书编号施工单位项目负责人法定???表人承担的主要任务资质证书编号（建设项目由多个施工、监理单位承担的，续表分别填写）安全评价单位评价单位项目负责人法定代表人资质证书编号建设项目所在地县级安监部门意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 （加盖公章） 年　　月　　日建设项目所在地市级安监部门意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （加盖公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日