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定义非手术科室住院志
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竹溪县中医医院
非手术科室住院志
姓名： 性别： 年龄： 民族：
婚姻状况： 身份证号： 出生地：
单位名称及电话: 职业：
家庭住址及电话: 联系人姓名：
联系人地址及电话： 与患者关系：
入院时间： 记录时间:
病史陈述者： 与患者的关系： 发病节气：
主诉:
现病史:
既往史:
平素健康状况：
疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）
呼吸系统症状：
循环系统症状：
消化系统症状：
泌尿系统症状：
血液系统症状：
内分泌代谢症状：
神经精神症状：
生殖系统症状：
运动系统症状：
传染病史：
其他：
预防接种史：
预防接种药品:
手术外伤史:
手术：
外伤：
输血史：
其他 血型（ABO） Rh(D) 输血时间
输血不良反应
药物过敏史：
过敏药品、食品等名称：
临床表现：
个人史：
经常留居地： 地方病地区居住史:
吸烟史： 平均： 时间： 戒烟：
饮酒史： 平均： 时间： 戒酒：
毒品接触史： 毒品名称： 时间：
其他: [其他]
婚育史：
结婚年龄 岁 ； 妊娠 产
配偶健康状况： 所患疾病：
月经史：初潮年龄： 经期： 末次月经： 日期：
周期： 绝经时间： 日期：
经量： 痛经：
家族史：
（与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属健康状况）
上述病史记录已经得陈述者认同。陈述者签名：
时间： 年 月 日 时 分
体格检查
生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
一般情况：
发育： 营养： 面容： 表情：
神志： 面色： 形体： 语声：
气息： 气味： 体位： 步态：
舌质： 舌苔： 脉象： 检查合作：
皮肤、粘膜：
色泽：
皮疹类型及分布:
皮下出血类型及分布:
水肿部位及程度:
肝掌： ；蜘蛛痣：
其他:
淋巴结：
浅表淋巴结肿大：
头 部：
头发分布： 其他：
眼：突眼： 眼睑: 结膜: 巩膜:
角膜：
瞳孔：
瞳孔对光反射：
耳：外耳道分泌物： 性质：
乳突压痛：
听力障碍：
鼻：鼻翼扇动： 分泌物： 性状：
副鼻窦压痛：
口 腔:
唇: 粘膜: 舌:
扁桃体: 咽: 齿:
颈 部：
颈项强直： 横指：
颈动脉：
肝颈静脉回流征：
气管：
甲状腺：
血管杂音：
胸 部：
胸廓： 心前区
乳房： ；胸骨叩痛：
肺 ：
视诊：呼吸运动：
触诊：语颤：
胸膜摩擦感：
皮下捻发感： 部位：
叩诊:
听诊： 部位：
心 ：
视诊：心尖搏动：
心尖搏动位置： （距左锁骨中线：1、内 cm ；2、外 cm）
触诊：心尖搏动：
震颤： 部位： 时期：
叩诊：心相对浊音界：
听诊：心率 次/分 ； 心律： ； 心音：
杂音：
部位 时期 性质 ???度 传导
周围血管征：
腹 部：
视诊：外形： 胃形： 肠型：
腹壁静脉曲张： 方向：
手术疤痕： 描述：
触诊： 部位：
压痛： 反跳痛： 部位：
肝： 胆囊: Murphy征：
脾： 肾：
腹部包块： 其他：
叩诊：肝浊音界： 肝上界：右锁骨中线 肋间
移动性浊音： 腹水 度
听诊：肠鸣音： 气过水声： 血管杂音： 部位：
直肠肛门：
外生殖器：
脊 柱:
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