小学生身体健康登记表.doc

安定区香泉中庄小学 学生身体状况、饮食习惯摸底 ? 敬爱的各位同学： 为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。 学 生 姓 名?所在班级?性别?健 康 状 况健康（??? ）? 良好（??? ）? 较差（??? ）是否特异体质是（??? ）???? 否（??? ）身患何种特异体质?其 它 说 明 是否适合参加体育活动家 长 签 名?备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。 2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身???原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。 3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。  小学生饮食情况调查表(在评论上写序号) 1、 饮食时，是否注意营养的搭配？ A.是???B.不是 2、你喜欢哪一类食物： A.猪肉类???B.鸡肉类???C.鱼肉类???D.蔬菜类???E.水果类 3、你是否有偏食的习惯？ A.有???B.没有 你偏哪类： A、牛羊肉类???B.鸡肉类???C.鱼肉类????D.蔬菜类???E.水果类 4、你是否有厌食的习惯？ A.有???B.没有 你厌哪类？ A、肉类???B.鸡肉类???C.鱼肉类????D.蔬菜类???E.水果类 5、你是否有吃泡面的习惯？ A.有 B.没有 C.经常（主食） 6、你喜欢下列哪类食品和饮料？喜欢的写在横线上:---------------- 可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条（片）类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……