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　　Experience Exchange腓骨长肌腱转移术治疗陈旧性跟腱断裂 3.3 跟腱断裂的病理 　　机械应力是导致跟腱断裂的重要因素，对某些患者应力只是一个诱因。断裂前跟腱往往已存在炎症、退行性变等病理变化。跟腱本身具有一定的延展弹性，剧烈运动时频繁重复的超生理应力可导致肌腱内部胶原的微小损伤及无菌性炎症，如果未能进行充分的自身修复，将会减弱肌腱的强度，最终导致断裂的发生［3，6，7］。应用皮质激素对跟腱的影响机制尚未完全明确，据目前的研究，皮质激素引起跟腱变性是其中的一个因素，但非唯一途径。Tatari等［8］通过动物试验发现跟腱内注射倍他米松后可见跟腱增大、与皮下组织紧密粘连，组织学检查显示跟腱不同程度变性。而断裂的跟腱都存在不同程度的变性，肌腱细胞减少，排列紊乱，细胞外基质增多，特别是Ⅲ型胶原明显增多。.L.编辑。 3.4 跟腱断裂漏诊原因和诊断 　　跟腱损伤是临床常见的创伤，外科 治疗 并不复杂，但是其诊断和治疗经常被临床所忽视，造成不应有的误诊和一定程度上的功能障碍。闭合性跟腱损伤时易被漏诊。小腿三头肌是踝关节跖屈的主要肌肉，但不是唯一的屈肌，所以跟腱断裂后不是跖屈活动丧失，而是跖屈力量减弱，认为跟腱断裂后足跖屈活动必然丧失的观点，是造成误诊的主要原因。本组即有12例病人因首诊医生漏诊所致。跟腱断裂未及时治疗而成为陈旧性，妨碍早期功能锻炼，增加感染粘连的机会，容易引起踝关节活动度丧失及跟腱再次断裂。因此要求早期诊断和治疗，减少损伤后并发症，最大程度恢复运动功能［9］。MRI在跟腱损伤的诊断中不仅可以显示跟腱撕裂的部位与范围，还能对跟腱撕裂程度进行分级，为临床治疗方案的制定提供重要 参考 信息，并且能在术后随访中对手术疗效判定发挥作用［10］。因此对于已经临床确诊的患者，仍然建议行MRI检查。 3.5 手术优点 　　修复陈旧性跟腱断裂的方法很多，如传统的Lindhlom法、Bos倒“V-Y”腱成形术均是利用跟腱本身的条件修复缺损，但是断端瘢痕愈合，而且需要对跟腱的近段进行广泛的解剖，损伤了腱膜内血管，造成跟腱血供受到不同程度的损害而影响愈合,可导致变性、再次断裂、切口感染、粘连等的发生。腓骨长肌腱转移术多应用于跟腱缺损较多时，在临床应用中，作者将手术指征规定为缺损超过4 cm者。另外，本组中3例患者有跟腱局部应用皮质激素病史，跟腱在跟骨结节附近断裂，残端长度较短，术中探察跟腱发现组织变性，脆性大，虽然缺损不大，但不能利用跟腱自身进行修复，通过跟骨结节部的骨性隧道以腓骨长肌腱进行跟腱重建保证了手术效果。腓骨长肌腱移位修复陈旧性跟腱断裂时，将腓骨长肌腱远端包埋于肌腱内，缝合处缝线少，术后无粗大的瘢痕增生及粘连，利于重建的跟腱滑动且外观美观，重建的跟腱在长期功能的刺激下,可在生长中得以加强。腓骨长肌腱与跟腱同属于腱性组织，其胶原的含量在组织学上无明显差异，因保留了腓骨长肌腱肌腹和跟腱外膜的血液供应，保持了移位肌腱的活力。早期功能锻炼不依赖于跟腱断端的牢固愈合，并有效预防了术后粘连。将腓骨长肌腱断端以远与腓骨短肌腱止点缝合，腓骨长肌腱远段仍保持张力，在腓骨短肌腱收缩时仍具有协同足外翻的作用，随访患者无足外翻受限、不适的主诉。 3.6 康复治疗的重要性 　　除手术的术式和技术外，功能锻炼在跟腱断裂治疗中的重要性越来越受到重视，术后行早期、规范的康复治疗可获得更加满意的疗效［11］。跟腱断裂术后配合康复训练可促进肢体的静脉及淋巴回流，减少肌肉间的粘连，消除肿胀。早期进行适量运动可以减少肌腱愈合过程中的粘连程度。患肢的锻炼越早越好，但要严格掌握运动量和运动强度，以免影响愈合。在康复过程中要遵循循序渐进的原则。应注意避免产生新的损伤或因为急于求成而导致跟腱再次断裂。利用腓骨长肌腱治疗陈旧性跟腱断裂，不依赖断端肌腱组织的瘢痕愈合，作者经过长期摸索与修改，制定了术后康复方案，与Lindhlom法、Bos倒“V-Y”腱成形术等相比，此手术方法石膏固定时间短，负重行走早，术后康复较快，可早期恢复日常生活［12～14］。 3.7 并发症分析 　　本组有2例发生伤口延迟愈合。作者考虑是由以下原因造成：术中行皮下组织的钝性、暴力性剥离造成真皮下营养血管网的破坏，从而增加皮肤坏死、瘢痕粘连的发生率。另外，术后石膏托固定时，踝关节过度跖曲，跟部后侧皮肤皱折过重，影响切口边缘的血运而影响愈合。因跟腱直接位于皮下，术后切口感染、皮肤坏死及切口的延迟愈合均可导致跟腱与皮肤的粘连。因此，作者建议在距离跟腱外侧缘约1 cm处作纵行切口，此切口不易损伤主要的皮动脉穿支，血运较好，利于伤口愈合，减少皮肤坏死［15］。切开皮肤后，注意保留跟腱周组织及脂肪组织，切忌清创时将腱周组织全部切开，只需以无创操作将断端手术范围内的鞘膜切开即可，术