保险合同医保限制条款的效力审查及适用(第26届学术讨论会)解析.docVIP

保险合同医保限制条款的效力审查及适用 江苏省市区人民法院 二○一年月日 2、认定医保限制条款有效，但实际处理中对非医保用药费用的核减方式存在差异，有的法院系按照一定的比例如10%到20%的比例扣除非医保用药部分的费用，而不准确核算非医保用药的实际数额，比较便于操作；有的法院则据实扣除非医保用药部分费用，但将非医保用药的举证责任分配给保险公司，否则由保险公司承担不利后果或者通过鉴定或是借助当地社保中心协助审核确定非医保用药的费用数额；有的法院则是扣除保险公司非医保用药的费用与同类型医保用药的费用的差额部分费用。其认定医保限制条款有效的依据主要是认为保险合同系合同双方真实意思表示，保险合同中对医保限制条款也有明确约定，属于保险公司风险控制的需要，保险公司保费的收取也是基于保险条款设置通过精算确定的，与交强险等公益性保险明显有别，在保险公司履行了明确说明义务的前提下，应当认定有效。 3、原则上认定无效，但为防止道德风险，避免受害人滥用药物，小病大养，滥用医药资源，对意外伤害险、短期健康险等受害人自身一定程度上能够控制用药范围的险种，如保险公司已履行了明确义务，则认为应尊重当事人的意思自治，不宜随意否定医保限制条款的效力。 上述三种意见从本质上反映了合同自由与合同效率之争，体现了保险行业利益与以人为本理念的冲突，同时也凸显了当前我国保险行业发展的不成熟以及立法和司法规制的滞后性，不能及时的回应司法现实。另外，上述三种意见主要建立在保险公司对格式条款是否履行了明确说明义务的基本前提之上，也即如保险公司对医保限制条款进行了明确说明则原则上应认定医保限制条款有效，审判实务中也侧重审查保险公司对医保限制条款是否履行了明确说明义务，区别在于对一些特定情形如受害人自己一定程度上能够控制用药范围情况下，为防止出现实质不公，依据利益平衡的原则作出微调。应该说随着保险公司逐步顺应保险法的要求，在保险公司保险条款的设置更加科学、合理，明确说明义务履行更加充分的情形下，对于医保限制条款本身的效力认定原则上应持肯定意见，需要关注的是在确认医保限制条款合法有效的前提下，关于医保限制条款的审查标准、适用范围、基本医疗保险标准应如何界定以及非医保用药的扣减原则及方法等问题还需进一步厘清。 二、医保限制条款的审查标准 （一）明确说明义务履行 保险合同明确说明义务的履行系保险法最大诚信原则的基本要求，保险公司明确说明义务的履行是否充分直接关系到投保人决定是否选择投保以及投保的险种类型。责任免除条款的具体内容直接关系到保险交易预期目的的实现程度,是投保人衡量保险产品质量所依据的最主要因素。基于此,免责条款的说明义务程度应该高于其他条款。对此《保险法》第十七条也作了明确规定。 保险合同医保限制条款的设定客观上减轻或免除了保险公司的赔偿责任，属于保险法意义上的免责条款，对于商业第三者险、意外伤害保险以及健康险等包含有医保限制条款的保险合同，保险公司在与投保人签订保险合同时，应当提前就医保限制条款的含义、内容、适用条件以及法律后果进行明确说明，如医保限制条款与司法实践中的非医保用药扣减条款是否等同，并在保险合同中对医保限制条款采取加粗、加黑、单独列示等方式予以特别标注，提醒投保人注意，并就该条款的含义进行明确说明，且该种说明义务是法定义务，保险公司应主动说明，而无需经由投保人询问。 （二）履行的标准 关于保险合同明确说明义务的履行标准问题，目前有主观说和客观说之分，前者以说明人的自我感觉为判断标准，后者则以相对人对合同条款的理解为标准。笔者认为，从说明义务履行的对象及目的来看，似应采客观说更为妥当，唯此既能够督促保险公司积极履行明确说明义务，符合明确说明义务的法定性质，同时也能够使得此种义务的履行不流于形式，最大限度确保保险合同的签订系保险合同双方当事人的真实意思表示。当然客观说强调以相对人对合同条款的理解为标准，究竟该相对人是保险合同的具体相对人还是以社会一般或平均认知水平来定义的抽象的相对人，客观说并没有就相对人的身份资格进行明确，在司法实践中应采取综合标准或“修正的一般标准”，其含义是原则上以投保人所处阶层的一般人的认识水平为标准，同时兼顾特定投保人的特殊个体情况。因此对于医保限制条款的说明义务的履行，不能局限于对说明相对人个体的理解为必要，而应当是从社会一般人的认识水平为标准，审查判断保险公司的说明义务的履行是否符合规定，同时对一些特殊投保情形如投保人存在失明、失聪等生理缺陷的，则应适当加重保险公司的说明义务，以合理平衡保险合同双方的利益。 对于医保限制条款的说明司法实践应当关注的是该条款的说明是否履行了相应的程序要求，也即在保险人对投保人就医保限制条款的披露和解释是否充分、明确，在诉讼中则体现为保险人是否有足够的证据证明其履行了