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掌握：缺血再灌注损伤的概念 心脏介入手术 冠脉支架置入前后 第一节 概述 一、缺血－再灌注损伤 （ischemia-reperfusion injury，IRI） 缺血基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至发生不可逆损伤的现象。 二、缺血－再灌注损伤原因 1、全身循环障碍后恢复血供 如：心脏骤停后的心肺复苏 2、组织器官缺血后血流恢复 如：断肢再植和器官移植 3、某一血管堵塞后血流恢复 如：冠脉狭窄后采取治疗措施 三、缺血－再灌注损伤条件 ■缺血时间的长短 ■侧支循环的形成情况 ■需氧程度 ■再灌注的条件 低温、低压、低pH、低钠、低钙液灌注 第二节 缺血－再灌注损伤的发生机制 ▲脂性自由基（Lipid radicals） 氧自由基与多聚不饱和脂肪酸发生脂质过氧化的链式反应后生成的中间代谢产物。包括烷自由基（L?）、烷氧自由基（LO?）烷过氧自由基（LOO?） 活性氧（reactive oxygen species,ROS） 由氧形成的、化学性质较基态氧活泼的含氧代谢物质，包括氧自由基（超氧阴离子O-2·和羟自由基OH·）和非自由基，如单线态氧（1O2）和过氧化氢（H2O2 ） 在血红蛋白、肌红蛋白、儿茶酚胺及黄嘌呤氧化酶等氧化过程中也会生成超氧阴离子O-2·。 O-2·可以在Fe3＋或Cu2＋的催化下与过氧化氢生成羟自由基OH· ，这种由金属离子催化的反应称为Fenton反应。 （三）氧自由基生成增多的机制 1. 黄嘌呤氧化酶途径 2. 中性粒细胞途径 3. 线粒体功能受损 4. 儿茶酚胺增加和氧化 （三）缺血－再灌注氧自由基生成增多的机制 3、线粒体途径 缺血细胞线粒体内钙离子沉积，影响细胞色素氧化酶系传递电子的能力，恢复血液灌注后，弥散到组织内的氧部分经单电子还原生成氧自由基。 4、儿茶酚胺增加和氧化 各种应激情况下，儿茶酚胺分泌增加，一方面起到代偿作用，另外一方面，儿茶酚胺氧化产生氧自由基造成细胞损害 （四）自由基的损伤作用 二、钙超载（calcium overload） 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍。 ㈡ 钙超载引起缺血-再灌注损伤的机制 1. 促进氧自由基生成 2. 加重酸中毒 3. 破坏细胞器膜：激活磷脂酶，加重膜损伤 4. 线粒体功能障碍 5. 激活其他酶的活性 三、中性粒细胞的作用 三、白细胞的作用 （一）再灌注时白细胞增多的机制 2. WBC介导缺血-再灌注损伤的机制 ① 微血管损伤(无复流现象 no-reflow phenomenon) ② 细胞损伤 第三节 缺血－再灌注损伤时机体 的功能代谢变化 心脏 脑 其他器官（肺、肠、肾、骨骼肌） 3、 清除自由基及活性氧 减轻钙超载：钙拮抗剂 Na+ / Ca2+ 、 Na+ /H+交换抑制剂 中性粒细胞抑制剂（抗中性粒细胞代谢药物：羟基脲） 其它药物： 细胞保护剂 扩管 稳膜等 缺血预处理 复习思考题 ???? 1．试述线粒体在缺血-再灌注损伤发生中的作用。?????2．为什么说氧自由基产生过多和细胞内钙超载互为因果关系？?????3．试述缺血-再灌注时通过黄嘌呤氧化酶途径引起氧自由基增多的机制。????? 4．试分析白细胞在发生缺血-再灌注损伤中的作用。???? 5. 心肌缺血损伤和再灌注损伤的表现有何不同？?????6. 为什么脑细胞更易受活性氧损伤？?????7. 试述缺血-再灌注区ATP生成能力下降的机制。 α1 去甲肾上腺素 Gq PLC P1 IP3 Ca2+ Ca2+ 肌浆网 DG PKC H+ Na+ Ca2+ 肌丝 PKC对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活 Ca2++PO33+→Ca3(PO3)2 (黄嘌呤脱氢酶→黄嘌呤氧化酶) ATP↓ ■无复流现象（no-reflow phenomenon） 解除缺血原因并没使缺血区得到充分血流灌注的反常现象。 内皮释放粘附分子 白细胞释放趋化介质 白细胞 内皮细胞 白三烯、血小板活化因子、补体、激肽 整合素 选择素 微血管通透性↑自由基、粒细胞 血液流变学改变白细胞粘附聚集、血流缓慢 微血管口径的改变内皮细胞肿胀 缩血管物质↑ 扩血管物质↓ IRI的主要发病机制 再灌注 中性粒细胞 无复流 致炎因子↑ 氧自由基↑ 钙超载 细胞损伤 缺血 O2 Ca2+ 细胞坏死 缺血损伤恢复 一、心肌缺血－再灌注损伤 1.再灌注性心律失常 (reperfusion arrhythmia)