医疗机构输血科(血的库)审核申请执业登记书.doc

医疗机构输血科（血库） 审核申请执业登记书 医疗机构名称： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二○一四年 月 日 填 写 说 明 申请执业登记书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请执业登记书一式2份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 受理机构请填写： 医疗机构基本情况科室联系人请填写：输血科（血库）负责人姓名 本申请执业登记书应附如下资料一式2份： 1.医疗机构执业许可证（复印件）并盖章； 2. 输血科（血库）功能区建筑平面图（标注功能区面积）； 3. 输血科（血库）各项工作制度。 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 科室联系人 联系电话 电子邮箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、设置输血科（血库）科室基本情况 检验科基本情况 检验科成立时间 科室职工数 检验师 人，检验士 人，医师人，护士 人。 输血科（血库） 基本情况 输血科（血库）成立时间 目前输血科（血库）工作人员数 检验师 人，检验士 人，医师人，护士 人。 目前输血科（血库）的建筑面积 三、输血科（血库）负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师（检验师）资格证书编号 联系电话 电子邮箱 简况： 四、输血科（血库）工作人员基本情况 姓名 性别 年龄 学历 职称/职务 专业 从事本专业时间 医师或检验师（士） 证书编号 是否在上级医院培训3个月以上 五、输血科（血库）仪器设备清单 仪器名称 型号 产地 数量 初始使用时间 六、真实性声明 本人承诺所提供的资料真实、有效。 科室负责人（签字）： 医院法定代表人（签字）： 单位公章 二〇一四年 月 日 七、审核执业登记 经审核检查，（ ）输血科（血库）符合卫生部《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《临床输血技术规范》、省卫生厅《吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准（2010版）》的相关要求，给予输血科（血库）诊疗科目执业登记。 单位公章 二〇一四年 月 日 8 5