护理评估和输液计.ppt

护理评估和输液计划的制订 梁艳君 根据病人输液的目的、药物的性质、血管情况、皮肤情况等系列检查结果，进行输液前评估，定制输液方案。 一、护理评估 （一）病史：静脉输液前应评估病人的病史，询问病人过去和现在的用药情况，包括：诊断、病情、目前情况、危险因素、年龄、过敏史、输液史、药物治疗史、手术史、深静脉穿刺史等。 （二）临床评估 1、生理评估：体格检查、身高、体重、水和电解质平衡、生长发育、营养状况、出入量、皮肤、外周血管及血压、临床症状、主诉等资料进行评估。 2心理评估：病人文化背景（对疾病和输液知识的了解程度）及焦虑、恐惧等。 3临床检验结果评估：出凝血指标、电解质、血清蛋白、肝肾功能、其他的相关实验室指标及X线检查等。 4输液治疗方案评估：根据病人的病情、年龄、药物特性、用药方式、既往输液史、病人的皮肤、静脉状况、心理准备、特殊药物的使用方法、治疗方案及疗程等进行评估。 5社会及经济状况评估：经济收入、工种、宗教信仰、生活习惯、文化水平、家庭情况等进行评估。 （三）静脉输液过程中的监测 静脉输液要求快捷、准确、安全、有效。因此，静脉输液过程中应做好各项指标的监测。 1、精神状态：烦躁、嗜睡、乏力等症状。 2、脱水征象：口感、皮肤缺乏弹性、眼窝内陷等。 3、生命体征：体温、血压、心率、呼吸等监测。 4有创压力指标的监测：RAP、PAP、PAWP、CO、CI、CVP等监测。 5其他：尿量、末梢循环、血及尿生化等监测，准确记录每小时出入量。 二、制订输液计划 根据医嘱开出的输液量、输液种类、输液方法、输液时间、输液顺序制订输液计划。护士在临床输液过程中，根据病人的病情、年龄、所用的药物等情况调节输液速度和输液顺序，并做好相应的观察记录，为医生制订输液方案提供依据，从而达到应有的输液治疗效果。 （一）输液量 输液量包括生理需要量，已丢失体液量、继续丢失量。 1生理需要量：指人体正常代谢所需的液体量。一般成年人每日需2000-2500ml/d，儿童平均80-100ml/（kg.d）。一般可用5%或10%葡萄糖溶液、生理盐水等补充。 2已丢失体液量（或累积损失量）：即从发病到就诊已经累积损失的体液量，纠正病人现存的脱水、缺盐、酸中毒等需要的水分和电解质含量，临床上根据病人脱水程度来判断。 3继续丢失量（或额外损失量）：即治疗过程中继续丢失的体液量，如高热、呕吐、胃肠减压、气管切开的病人、大量出汗等损失的液体，临床上应按实际丢失量来补充。 临床上要做到具体问题具体分析，根据实际情况补充上述3种液体量。明确输液目的，输液不足达不到治疗目的，输液过多会增加病人心脏负荷。一般来说，应遵循“缺多少补多少”“量出为入”的原则，这对有明显外源性丢失的病人尤为适用。 液体量不足的临床观察指标：①病人精神好转②皮肤弹性恢复，血管充盈③舌面由干燥变湿润④血压趋向正常，脉搏有力，呼吸均匀⑤尿量增加至正常范围。 （二）输液的顺序和原则 遵循先晶后胶，先盐后糖，定时定量，计划输液的输液原则。但是，随着病人的病理生理的演变和病情不断变化，要具体问题具体分析，不能一成不变地使用这些原则。 1、输液顺序 （1）先晶后胶：无论治疗何种脱水，只要病人存在血容量不足，首先必须迅速恢复血容量，改善周围循环和肾功能；其次是纠正电解质及酸碱度平。一般是先输入一定量的晶体液进行扩容，既可以改善血液浓缩状态，又有利于微循环。常首选平衡盐液，然后输入适量胶体（代血浆、成分血）等，以维持血浆的胶体渗透压，稳定血容量。对于大失血所致的低血容量休克，在抢救时今早地补给胶体液，如代血浆、成分血等。护士应根据病情按医嘱输液。 （2）先盐后糖：一般先输入无机盐溶液再输葡萄糖溶液，因为糖进入体内迅速被细胞利用，对维持体液渗透压意义不大。先输入盐类则有利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量。 2、输液快慢的原则 （1）补充已丢失量：包括抢救休克所用的液体量在内，在6-8h内补完。休克病人，伟迅速补充血容量，恢复有效循环，小儿开始按体重计算（30ml/kg），成年人可给500-1000ml的溶液，快速静滴，于30-60分钟内滴完，如病情有好转，继续输液以补足已丢失的体液量。这就是所谓的“先快后慢”的原则。为快速补充血容量，临床上常采用加压输液法或同时开通多条静脉输液通路，但“先快”这一原则对心力衰竭、肺水肿、脑水肿病人不适用。 （2）生理需要量和继续丢失液体量：在补充完已丢失量之后的16小时以内一般速度补完。只需要补充生理需要液体的病人，或需要有静脉滴入某种药物的输液，可以用均匀的速度在8-12小时内输完。 3、补钾四不宜原则 （1）补钾不宜过早?即临床上所说的“见尿补钾”），钾的主要排泄器官是肾，而且排泄特点是“入多多排，入少少排，不入也排”。在没有尿排出的情况下补钾，有导致高钾血症的危险