2010溶栓抗凝降纤指南讲稿修.pptVIP

2008 ESH关于急性大血管闭塞的溶栓 6 h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。1,2) 急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3) ASA2007 6h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但有静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。 1,2) 1) Agarwal P, et al. Cerebrovascular Dis, 2004, 17(2-3): 182-190. 2) Mattle HP, et al. Stroke, 2008, 39(2): 379-383. 3)Lindsberg PJ, et al. Stroke, 2006, 37(3): 922--928. 溶栓推荐意见： （4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据） （5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据） 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓推荐意见： （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据） 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 急性期患者可以使用抗凝药物吗？ Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： --抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 --随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 --抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消 急性期患者可以使用抗凝药物吗？ Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： --心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝治疗不应替代溶栓疗法 哪些特殊患者需要抗凝治疗？ 没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处 尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如： 心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 其他：人工瓣膜等 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507 心源性卒中溶栓与抗凝的问题 如果在溶栓时间窗内是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者，但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重被排除(NIHSS25, NINDS排除标准) 如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗; 但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1 /3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗(如4周) ，这种决策应做到个体化 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 抗凝推荐意见： （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据） 非心源性缺血性脑卒中∕TIA二级预防中能使用抗凝药物吗? 华法林-阿司匹林复发性脑卒中研究（WARSS）发现，华法林（INR1.4-2.8）与阿司匹林（325mg/d）在预防脑卒中复发和死亡方面差异无统计学意义 WASID研究证明华法林（目标INR2-3，平均2.5）与阿司匹林对于血管造影证实颅内动脉狭窄超过50%的患者，两组在主要终点事件（缺血性脑卒中、脑出血、非脑卒中性血管性死亡）发生率上无明显差异 非心源性缺血性脑卒中∕TIA二级预防中能使用抗凝药物吗? 非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，且增加出血风险。对于开始服用抗凝药物最佳时机的选择，尚有争论 发生TIA或轻微脑卒中后的患者可以立即应用，但是对于神经影像学提示存在严重梗死（例如超过大脑中动脉供血区1/3）的患者，应在数周后（例如4周）开始使用，这一点必须个体化 存在主动脉粥样硬化，基底动脉梭形动脉瘤或颈动脉夹层的