12 血液透析的医疗质量考核标准.docVIP

____月份血液透析医疗质量管理考核（100分） 被检科室： 科主任签字：__________ 督导日期：_______________ 督导人员签字：____________ 得分：_____________ 考核项目考核标准考核方法 分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果追踪评价一、科室基本设置按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 血液透析室建设符合标准要求，管理规范 1．分区布局 （1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。 2．房屋、设施 （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 （3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； （4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍； （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3．设备 （1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定现场查看透析室布局. 房屋、设施.设备 现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备 查看问题反馈改进情况10考核要点每项不达标扣1分扣完为止二、人员配备1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。 2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。查看排班本及人员配备 查看相关人员资质证书.培训证书5考核要点不达标每项扣1分三、质量管理制度与岗位职责1．有质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求 3．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。 4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。 5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。 6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。现场提问相关应知会内容 查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料 查阅信息系统监测资料 查阅定期评价资料 查阅管理措施资料 10提问不合格每人次扣0.5分 考核要点不合格每项扣1分四、患者登记及病历管理1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 3．病历书写规范，有培训与教育。 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。查阅相关制度 抽查相关病历3份 病例书写规范培训资料 改进措施及落实情况资料10考核要点不合格每项扣1分五、设备的操作规范与设维护。1．有设备的操作规范，使用者经过培训。 2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。 3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。查看设备运行情况 设备维护.校验.运行记录.使用说明完整 现场提问设备操作情况 改进措施落实资料5考核要点不合格每项扣1分六、紧急意外情况与并发症的紧急处理1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、