提出临床需要解决问题.pptVIP

循证医学实践的基本步骤和方法 实践中要遵循四个基本原则： 基于问题的研究； 遵循证据的决策； 关注实践的结果； 后效评价，止于至善。;; （一）确定需要解决的问题 1、问题的来源 （1）诊断问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。 （2）病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？ （3）预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？ （4）治疗问题 怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？ （5）预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？; 2、问题的分类 （1）背景问题（background questions） 是关于疾病的一般性知识。如病???（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。 （2）前景问题（foreground questions） 是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。;“背景”问题 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成分 1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词 2、一种疾病或疾病的一个方面 问题的构建 例如：“我患的是什么病？”“我怎么会得这种病？”“为什么引起发热？”等等。 ; 前景问题（foreground questions） 对处理病人的特殊知识提出问题 需要考虑四大要素： P——病人或人群（Patient/Population） I——干预（Intervention） C——比较干预（Comparison intervention） O——临床结局（Outcomes）;Patient/ Population;案例1: 皮肤感染;组织问题（PICO);案 例 2：;PICO;问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 问题2： 抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的远期死亡或残疾的 风险吗？;（二）查找最佳证据 检索文献资料 （三）严格评价临床研究证据 结果是什么? 结果是不是真实? 这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适用性）; （五）后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量 1、后效评价的含义 用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。 2、后效评价的内容;提出问题; 循证医学实践举例： 冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可达10%以上。如何提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，是临床医生和患者极其关注的问题。近年来从急性心肌梗死的发病机制角度，临床应用链激酶作溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。那么，根据不同的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？; 1、提出问题 应用链激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗，能够降低其病死率吗？ 2、文献检索 根据上述临床问题，确定检索文献的关键词： ①急性心肌梗死②溶栓疗法；③RCT临床试验（并限定单个RCT含AMI＞1 000例） 共检索到9篇文献，总病例为58 600例。; 3、严格评价文献 运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究证据的严格评价标准，对这9篇文献进行严格质量评价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论： （1）溶栓疗法治疗AMI的总体效果：如下表 ; （2）溶栓疗法治疗AMI分层分析的治疗效果：在该系统评价中，将AMI病例心电图具急性损伤ST段变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果统计分析如下表：; （3）溶栓疗法治疗AMI的时相效应结果： 该系统评价分析AMI发作后接受溶栓治疗，对降低病死率的时相效应作了具体分析