头灯辅助下小切口微创治疗腰椎间盘突出症.docVIP

　　头灯辅助下小切口微创治疗腰椎间盘突出症 作者：龙亨国 周成洪 刘玖行 祝海炳 洪文跃 【关键词】 腰椎间盘突出症 　　本院自2002年1月～2005年1月采用头灯辅助下小切口微创 治疗 腰椎间盘突出症80例，就手术 方法 ，及效果等进行了探讨。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组80例中，男46例，女34例，年龄24岁至69岁，平均41岁，病程1个月至1年半，平均6.8月，有明显外伤史18例，41例做过推拿、理疗、牵引2个月以上。所有的病人均常规作腰椎正侧位X线摄片及CT检查，其中6例做了MRI检查，66例作椎管造影。突出节段L3-4 2例，L4-5 37例，L5S1 41例，其中腰痛者60例（占75%），下肢麻木疼痛者76例（占95%），小腿区域性皮肤感觉减退69例（占86.25%），伴有间歇性跛行20例（占25%），跟腱反射消失或减弱25例（占31.25%），直腿抬高试验阳性76例（占95%），椎旁压痛及叩击痛74例（占92.5%）。 　　1.2 手术方法 采取连续硬膜外麻醉，患者俯卧位腹部悬空，术者戴头灯，并将光源聚焦调整后，对准手术切口。以术前定位标记为中心，取后正中2.0～2.5cm纵切口，剥离突出侧骶棘肌，显露上位椎板下缘及椎板间隙，小关节突，置入1.5cm宽的椎板拉钩，剥离上位椎板下缘处骨膜，用刮勺将椎板下缘与黄韧带起点间剥离出间隙。遇椎板肥厚时，先用鹰嘴咬骨钳将外板咬除，椎板咬骨钳咬除椎板下缘0.5cm，此时用刮勺将黄韧带向远侧搔刮，很容易使黄韧带自起点游离，失去张力而卷缩，进入椎管。用神经剥离子在黄韧带下方探查并分离黄韧带与硬脊膜间的粘连，咬除黄韧带后，完全显露椎管。必要时可咬除小关节突内侧缘，扩大窗口。显露硬膜囊及神经根并牵向对侧，即可见到突出的椎间盘。穿刺进一步证实后，用小圆刀环形切除隆起的纤维环，用髓核钳取出髓核，尽量取尽之，直至神经根受压完全解除，若需作两节段髓核摘除，其皮肤切口向上或向下延长1～1.5cm，并在深部潜行剥离骶棘肌，将椎板拉钩移至上或下一个间隙即可暴露相应椎间隙，采用同样方法开窗和切除椎间盘。探查神经根管，若有狭窄予以扩大，使神经根上下有0.5cm活动范围。用生理盐水冲洗椎间间隙，避免组织碎屑残留。常规放引流管，关闭切口。 　　2 结果 　　对单间隙手术，手术切口2cm，平均术中出血25（15～35）ml，手术时间30（25～40）min；对双间隙手术，平均手术切口3.5（3～4）cm，术中出血约30（25～40）ml手术时间40（30～55）min。本组病例1周后下肢直腿抬高试验均能达到70o以上，下肢牵拉疼痛VAS评分平均1.5（0～3）分，术后3d后嘱患者戴腰围离床活动，2周后腰骶部疼痛VAS评分平均2.5（0～5）分。74例（92.5%）经6个月至两年，平均13个月随访。无切口感染、腰椎间盘炎，腰椎X线动力侧位片示无手术椎节不稳。根据Maab疗效评定标准：优，疼痛消失。无运动功能受限64例（86.5%）；良，偶有疼痛，能做一般工作，7例（9.5%）；可，有些改善，仍有疼痛，不能工作，2例（2.7%）；差，有神经受压表现，需进一步手术治疗，1例（1.3%）。 　　3 讨论 　　3.1 椎间盘突出一旦出现神经压迫症状，经2个月保守治疗，无效或症状加重者应考虑手术治疗［1，2］ 。 　　3.2 而 目前 较流行的经皮微创穿刺溶盘或切吸法只适用于椎间盘膨出病例，而对椎间盘突出合并有神经根压迫病例长期疗效不佳，常需行二期开放式手术等［3］。 　　3.3 过去普遍采用大切口，常规探查2～3个间隙，手术时间长，破坏组织多，造成一些正常结构不必要破坏，后遗腰痛的比例大，严重者可出现腰椎滑脱［4］。多数学者认为在充分暴露，能彻底切除突出物和神经根松解的前提下，手术越小则病人损伤越小，恢复越快［5，6］。 　　3.4 头灯辅助小切口椎间盘摘除术具有以下优点：（1）而头灯因其有聚光作用，且术者戴于头上，避免了光源被术者及助手遮挡，从而使切口内组织结构暴露更加清晰，使术中尽量减少医源性损伤神经根，及避免椎间盘摘除不彻底，碎屑滞留等后遗症。（2）手术切口小，最大限度减小对脊柱稳定性的破坏。（3）疗效好、功能恢复快。多数患者在术后即感到腰腿部轻松感，可提早抬腿、下床活动和腰背肌锻炼。（4）远期疗效好、残余腰痛少、术后症状轻。（5）住院时间短，费用低。 　　3.5 手术需注意的 问题 (1)术中头灯光源根据术者的体位助手要不断无菌调整光源位置。(2)皮肤切口定位：准确的定位是小切口髓核摘除关键。该皮肤切口仅为2～4cm左右，该切口仅提供暴露病变间隙的上下1/2椎板。皮肤切口应是突出间隙的垂直体表投影。故术前要认真 分析 判断病变部位，摄X线定位片。必要时在手术室经C型臂X线机定位。(