套入式胰管空肠吻合预防老年人胰十二指肠切除术后胰瘘.docVIP

　　套入式胰管空肠吻合预防老年人胰十二指肠切除术后胰瘘 作者：谢远哲 郝恩源 姜喜远 【关键词】 胰十二指肠切除术；胰管空肠吻合术；胰瘘 胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy,PD）是 治疗 胰头癌、壶腹癌、胆总管下段癌及十二指肠乳头部恶性肿瘤等疾病的常规手术方法。由于该手术范围大、操作复杂以及病人高龄、合并症多等因素，胰瘘目前仍旧是最危险而又常见的并发症。其发生率为10%～20%〔1〕，死亡率可达40%以上〔2〕。我院普通外科自1998年1月至2008年1月，采用套入式胰管空肠吻合法行老年胰十二指肠切除胰肠吻合手术23例，术后仅1例单纯性胰瘘发生，经保守治疗治愈。 1 临床资料 1.1 一般资料 收集1998年1月至2008年1月期间接受套入式胰管空肠吻合法PD手术病人的临床资料。共23例。男16例，女7例，年龄61～82岁。术前所有患者均有梗阻性黄疸和不同程度的肝功能损害。经腹部彩超、CT、MRI、MRCP、十二指肠镜检查以及术中探查、术中胆道镜确诊。术中观察肿瘤未侵及周围组织，未见明显肿大淋巴结及远处转移。肿瘤直径1.0～4.5 cm。主胰管直径均≥3 mm。术后病理诊断：胰头癌6例，Vater壶腹癌7例，胆总管下段癌6例，十二指肠乳头癌3例，慢性肿块型胰腺炎1例。 1.2 手术方法 常规术中探查，在确定可行根治性切除前提下行胰十二指肠切除术，常规清扫区域淋巴结，按胰、胆、胃的顺序与空肠重建消化道。胰管空肠吻合要点：（1）近端离断空肠，关闭远段空肠残端，经横结肠系膜根部戳孔上提与胰腺断端吻合。距空肠关闭端约5～6 cm切开空肠浆肌层，勿切开黏膜层。适当剥离浆肌层，使膨出黏膜与胰腺断面范围相当。黏膜戳一小孔以备与胰管吻合。（2）适当游离胰腺断端后缘，游离胰管使之突出胰腺断面约0.5 cm，修整胰腺断端呈鱼嘴状以备空肠套入。（3）行空肠浆肌层后缘与胰腺断端后缘间断结节缝合，再用30丝线行胰管空肠黏膜间断结节缝合（一般缝5～6针），胰管内置细硅胶管（胰管内部分剪侧孔），与胰管缝合固定。该胰管引流在空肠内走行15～20 cm后经肠壁及右侧腹壁引出体外固定行胰液外引流。（4）将空肠浆肌层前缘与胰腺断端前缘行间断结节缝合。???后将胰腺断端套入空肠约1.5 cm，再行空肠浆肌层与胰腺被膜及周围结缔组织缝合，吻合口周围喷洒医用生物胶，对针眼等缝隙进行黏堵。距胰肠吻合口远端10 cm和30 cm处分别行肝总管空肠吻合和胃肠吻合，胆肠吻合口置T管引流。胆肠及胰肠吻合口周围放置可冲洗双套管引流。 1.3 胰瘘诊断标准 按照彭淑牖〔3〕的胰瘘分类方法将胰瘘分为胰肠吻合口瘘和单纯性胰瘘。胰肠吻合口瘘参照Yeo标准〔4〕，单纯性胰瘘的诊断为达到Bertrand标准〔5〕而未达到Yeo标准。Bertrand标准：腹腔引流液中淀粉酶浓度超过血浆中水平的4倍并持续3 d。Yeo标准：术后第10天开始。腹腔引流液仍＞50 ml/d，其淀粉酶浓度超过血浆中正常上限的3倍或是影像学发现胰腺吻合口瘘。 2 结 果 全组无围手术期死亡病例。手术并发症9例（39.13%）。其中术后单纯性胰瘘1例，经充分腹腔持续冲洗引流、抑制胰腺外分泌、全胃肠外营养支持等治疗治愈。术后应激性溃疡2例，术后功能性胃排空延迟2例，术后肺内感染2例，均经保守治疗治愈。术后胆肠吻合口瘘1例，经充分腹腔冲洗、引流治愈。腹壁切口部分裂开1例，再次清创减张缝合治愈。 3 讨 论 与胰瘘相关的危险因素包括以下几个方面。（1）疾病本身因素。是否合并慢性胰腺炎，即胰腺的质地；胰管直径；胰腺外分泌部功能；黄疸的程度及持续时间；是否合并糖尿病、冠心病、低蛋白血症。（2）手术相关因素：术中出血量；吻合方式；手术时间。（3）病人因素：年龄。（4）外科医生的操作技术水平、经验。（5）围手术期 治疗 。但是，上述危险因素大多不能由临床医生控制，因此，如何改进胰肠吻合方式成为预防胰瘘的重要研究方向。相继出现胰管空肠黏膜对黏膜吻合法、胰肠套入吻合法、胰管堵塞法、胰肠捆绑式套入法、胰肠半捆绑式套入法等多种胰肠吻合术式。 Lin等〔6〕研究影响术后胰瘘发生率的危险因素，发现是否合并糖尿病、冠心病、手术时间、手术失血量、胰腺质地等均为胰瘘的显著危险因素。一旦发生胰瘘，可引起水电解质酸碱平衡失调、腹腔感染、腹腔内大出血、消化道穿孔、全身感染、多器官功能衰竭等严重后果〔7〕。由于老年病人更容易合并糖尿病、冠心病等胰瘘高危因素，因此，笔者采用套入式胰管空肠吻合法行胰肠吻合，经过临床观察，对于预防老年人胰十二指肠切除术后胰瘘效果满意。Matsumoto等〔8〕进行的回顾性研究发现黏膜黏膜吻合组术后胰瘘的发生率显著低于单纯套入组胰瘘发生率。 在实践中笔者体