急性外伤性脑干血肿的综合治疗.docVIP

　　急性外伤性脑干血肿的综合治疗 作者：滕灵方　王永青　金玲　江邵波　尹康　林达 【摘要】 目的探讨外伤性脑干血肿的诊断、 治疗 。方法分析27例外伤性脑干血肿的临床特点、治疗经过以及预后。结果 27例中19例经过保守治疗，8例经过手术治疗。随访6个月至2年，按GOS分级:良好12例，中残5例，重残3例，植物生存2例，死亡5例。结论手术治疗、高压氧、亚低温、GM-1等综合治疗是目前治疗外伤性脑干血肿的主要方法。 【关键词】 脑干血肿 综合治疗 【Abstract】Objective To discuss the diagnosis and treatment of traumatic stem hemorrhage.Methods Clinical state，treatment and prognosis of27patients hemorrhage ent，8patients ent.-I）are the main hemorrhage. 【Key hemorrhage;synthesis treatment 脑干出血是神经外科危急重症之一，死亡率高，预后不良，为神经外科临床治疗中的一大难题。本院1998年6月至2006年12月，共收治急性外伤性脑??血肿患者27例，现报告如下。 1资料和方法 1.1 一般资料本组27例，男19例，女8例;年龄6～68岁，平均37.5岁;致伤原因:车祸伤18例，坠落伤7例，打击伤2例。 1.2临床表现本组病人均因脑外伤入院，按拉斯哥昏迷（GCS） ［1］ 评分:14分2例，6～8分15例，3～5分10例。双侧瞳孔散大2例，一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔缩小9例。去脑强直5例，去皮层状态4例，四肢软瘫1例。一侧肢体全瘫或不全瘫2例。双侧肢体病理征阳性13例，一侧病理征阳性11例。合并多发肋骨骨折，血气胸3例，肾挫伤2例，鼻骨骨折8例。 1.3辅助检查全部行CT或和MRI检查，表现为单纯脑干血肿2例，合并颅内其它部位损伤25例。其中8例颅内血肿伴中线结构移位。血肿位于中脑者6例，脑桥血肿17例，延髓血肿4例。8例采取脑干血肿清除术患者均伴有脑积水或脑室出血。 1.4治疗方法非手术治疗的给予重症监护，气管切开配合呼吸机辅助控制呼吸、亚低温、早期大剂量神经节苷脂（GM-1）、早期高压氧等综合治疗。25例合并颅内血肿的按其它部位颅内血肿治疗，其中11例行其它部位的开颅血肿清除术。8例行脑干血肿清除手术患者入院后均行侧脑室穿刺，穿刺时间在发病后3小时内5例，大于3小时有3例。根据CT扫描血肿部位及破溃方向决定手术入路，选择切口，在显微镜下进行手术。出血破入第四脑室的，取后颅窝正中切口，切开小脑蚓部，清除第四脑室血肿，再以小型号吸引器清除脑干血肿。血肿偏向脑干一侧或破入环池者，取健侧卧位，后颅窝旁正中切口或桥小脑角入路，暴露脑干出血灶，清除血肿，检查无活动性出血后，在脑干出血灶附近放置直径2mm硅胶管引流。 2结果 随访6个月至2年，按GOS分级:良好12例，中残5例，重残3例，植物生存2例，死亡5例。4例延髓血肿抢救1周，脑干功能衰竭死亡，1例68岁患者并发肺部感染后死亡。 3讨论 在闭合性颅脑损伤中单纯的原发性脑干血肿极少，据Zuccarello等报道 ［2］ 发生率为3.6%，且死亡率极高，约83%。由于脑干挫伤常与严重脑挫裂伤或颅内血肿并存，且脑干损伤的表现雷同，因此对于脑干出血究属原发性抑或继发性，难于鉴别 ［3］ 。 脑干出血一般均使脑干上行激动系统、下行神经纤维及呼吸、心血管中枢等结构受累，故其临床表现危重，易诱发昏迷、中枢性呼吸、循环衰竭、脑疝及多器官功能衰竭等致患者死亡。目前，对于脑干出血的治疗在临床上绝大多数仍采取非手术治疗。但实践证明脑干出血是致死性疾病，单纯非手术治疗疗效有限，患者预后差，大多因脑干功能衰竭、出现脑疝而死亡。因此，该病的有效治疗方法值得探讨。 3.1手术 治疗 脑干出血急性期可并发脑室出血、脑积水，手术很少成功。Ferro li等 ［4］ 认为，病灶位于面神经核平面以上，有症状的脑干血肿病例，手术治疗效果较好。若血肿位于脑干腹侧面或主要在延髓，其手术风险明显增大，术后神经损伤重、并发症多、效果不佳，需慎之。手术适应证 ［5］ :意识状态表现为中度昏迷以下，影像学显示脑干出血量为10ml以下，加上第四脑室血肿也不宜超过10ml，脑桥出血治疗效果佳。禁忌证:意识状态表现为深度昏迷，影像学显示脑干出血量加上第四脑室血肿超过10ml，以及延髓出血。中脑出血者选择手术治疗需慎重，手术时机以发病后4h以后为宜。 3.2亚低温治疗亚低温治疗能降低脑耗氧量、降低颅内压、提高脑灌注量。亚低温治疗开始愈早，效果愈好。