急诊抢救各种类型的创伤患者ARDS的预防和治疗.docVIP

　　急诊抢救各种类型的创伤患者ARDS的预防和治疗 【关键词】 ARDS 　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）至今仍缺乏特殊 治疗 方法 。临床死亡率较高，在急诊抢救各种创伤患者围处理期并发症的出现（如:感染、中毒性休克、败血症、多脏器功能衰竭等），均可使ARDS的发生增加 ［1］ ，早期预防和及时有效的治疗是处理此病的关键。现将我院外科、急诊科自从1986～2003年底前所收集的创伤危重患者临床资料中，针对ARDS的处理 总结 如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 共收治31例，平均年龄49.5岁，所有患者均有创伤史，创伤前大多数无严重的心肺疾病。创伤后突然出现进行性吸气性呼吸急促（Rgt;20次/min，PaO 2 lt;80mmHg），常规吸氧未见好转，重者出现紫绀，肺部有细小湿 口 罗 音，X线胸片见有网状或点片状阴影，即考虑ARDS的发生 ［2］ 。 　　1.2 方法 主要治疗原发病 ［3］ ，支??治疗和对症处理外，严格观察病情变化，在患者呼吸急促（Rgt;20次/min），PaO 2 下降时，严格限制水和胶体液入量，达到水负平衡，适当 应用 激素及血管扩张剂，如肾上腺素能α受体阻滞剂和胆碱能受体阻滞剂（山莨菪碱）等，及支气管解痉药氨茶碱，同时高流量吸氧。呼吸困难（Rgt;28次/min），PaO 2 进行性下降致lt;80mmHg即ARDS先兆时，行气管内插管，PEEP方式机械通气［4］ 。 　　2 结果 　　31例ARDS患者经接受治疗后有关创伤感染等症状、体征均有不同程度的好转或治愈，并发症显著减少。 　　3 讨论 　　创伤，感染可激活体内炎性介质和细胞因子，引起全身炎症反应综合征（SIRS），SIRS进一步 发展 可引起多器官功能障碍综合征（MODS），ARDS即其在肺部的表现，一旦病情发展到MODS再行就治，很难获得成功。若患者出现SIRS，呼吸急促（Rgt;20次/min），PaO 2 下降，就要考虑到可能导致ARDS，除积极治疗原发病外，更应及时消除诱发因素，控制ARDS的发生和进展。 　　3.1 ARDS的预防 （1） 治疗 休克。合理输液，对血容量不足的休克患者，最好做肺动脉楔压（PAl/d为宜，在第1～2天内一般不用胶体液以防止加重肺水肿，当肺内水肿影开始消退时，可以适量补充一些胶体液;（2）加强呼吸管理。创伤患者因疼痛，体位不良易引起肺不张，分泌物聚集、感染，直到演变为典型的ARDS。PaO 2 下降时要及早氧疗。早期可使用面罩吸氧（FiO 2 ≈0.5且经湿化处理），适当实施气道压力。必要时气管内插管并间歇正压通气以减少呼吸功能性氧耗，还应预防CO 2 排出过度;（3）骨折早期固定有助于及早恢复活动和脂肪栓塞;（4）彻底清创，防止各种感染;（5）合理用药，糖皮质激素临床效果有争议，而且有较大的副作用，宜早期短程使用。抗血管痉挛药，如东莨菪碱、硝酸甘油、酚妥拉明等，可减轻肺循环高压和淤血状态，改善循环和肺分流，但使用时应防止血压过度下降或剧烈波动。对输过多患者应及时给予利尿药，如呋喃苯胺酸40mg，遇有心衰倾向的患者，给予适当的西地兰0.4～0.6mg以加强心肌收缩力或使用氨茶碱也有良好的效果。在创伤早期适量输用白蛋白配合晶体液维持血浆渗透压;（6）创伤患者机体处于高代谢状态且有时需禁食，应给予静脉高营养，若病情允许尽快 自然 进食或尽快恢复饮食。 　　3.2 ARDS的治疗 由于发病原因复杂，应禁用综合性治疗。前述各项预防 内容 以包括了基本的治疗方针。治疗要点如下:（1）近早解除肺部微血管的痉挛，淤血和高分流???态，可选用交感神经α受体阻滞药，血管平滑肌松弛药以及莨菪类药物;（3）维持血液循环量和质的相对合理;（3）ARDS的通气支持，采用呼气末正压限压通气，有条件时双肺分别选用不同压力的呼气末正压;（4）针对ARDS的致病原因的治疗。 　　 参考