手助腹腔镜改良Sugiura术.docVIP

　　手助腹腔镜改良Sugiura术 作者：张绍庚 陈永标 詹晓静 魏炜明 【关键词】 改良Sugiura术 腹腔镜 门脉高压症 脾亢 随着腹腔镜技术和器材的 发展 ，特别是Handport手助气囊的使用，使肝、脾、肾、胃和大肠切除等复杂腹腔镜手术得以推广实施［1］。我们在施行手助腹腔镜肝切除、脾切除的基础上，于2005年5月至7月对7例肝硬化并发门静脉高压症、上消化道出血及脾功能亢进患者成功施行手助腹腔镜改良Sugiura术，取得一定经验并结合 3.2 手助切口的选择 选择Handport手助切口应遵循病变暴露良好、方便操作、组织创伤小、便于中转开腹、利于贲门周围血管离断和食管横断的原则［4］。我们体会，手助切口选择在剑突下正中，长6～7 cm，经腹白线不伤及肌肉，既不 影响 镜下操作，又临近脾门、胃体及贲门。这样有利于在直视下分离处理脾动脉、脾门和胃短血管，并可在直视下离断贲门右侧的胃冠状静脉的胃支、食管支和高位食管支的曲张血管，又可行管型吻合器的食管横断。 3.3 Handport手助装置的 应用 应用Handport是借助手的协助使操作更简便、更安全、手术时间缩短。Handport由底座、袖套、袖套固定环和充气装置组成，一般认为其适应证为：(1)任何实体或空腔脏器切除时需作一腹壁切口取出标本的手术；(2)中转开腹率较高的手术；(3)过于复杂和困难的腹腔镜手术；(4)完全腹腔镜手术需太长手术时间对患者不利时［1］。使用 方法 为：在腹壁适当部位做一切口，长约6～8 cm，将底座环送入腹腔，用底座环的充气球充气，使底座与腹壁牢固固定，并牵开切口，带上袖套并用固定环固定，将手伸入腹腔，袖套上端反转并固定于底座环上，重新建立气腹手术［5］。我们体会是，应用Handport具有以下优点：(1)恢复了外科医生手的灵敏感觉和手眼协调，弥补腹腔镜手术缺乏三维视觉效果的缺点；(2)能多角度无创地牵拉脾脏，使脾脏得到良好的暴露；(3)通过手能探查到一些术前未发现的新病灶；(4)可有效控制术中意外的出血，如脾上、下极血管和脾蒂出血；(5)在辅助手控制脾门的条件下，对分支型脾门可分次分离用不可吸收生物夹夹闭脾门血管，减少应用EndoGIA的费用；(6)便于取出切除脾，不存在切口污染；(7)可利用切口在直视下用常规器械行贲门周围血管离断术和食管横断吻合；(8)明显降低手术难度和风险，缩短手术时间。但应用手助装置的缺点也不容忽视：(1)Handport的费用仍较昂贵；(2)增加了一额外的手术切口和手术创伤；(3)手助装置切口与穿刺孔放置必须合理，因辅助手要占据一定的空间，部分病例操作会受干扰；(4)长时间手术操作，辅助手易疲劳。 3.4 脾血管的处理 门脉高压症脾周围有较多的曲张血管，尤其是脾静脉管径较粗，防止出血是行巨脾切除的关键，需处理的血管主要为脾下极血管、脾上极的胃短血管和脾蒂。先利用手助切口在直视下分离胃结肠韧带及胃大弯的胃短血管，在胰腺上缘分离脾动脉并双重结扎。在手助下超声刀分离脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，将脾从脾窝游离。先分离脾下极的脾血管，用超声刀分离血管外的腹膜和脂肪，游离出血管后，用不可吸收生物血管夹夹闭后，剪断。脾上极胃短血管用辅助手钝性分离后按脾下极血管同样处理，也可在直视下分离，血管夹夹闭后剪断。脾蒂的处理是手术的关键，我们体会可用3种方式处理：(1)对脾蒂长、血管分支距脾门较远者，可在手助腹腔镜下逐一分离，用不可吸收生物夹双重夹闭；(2)对脾???短、血管分支距脾门近者，用EndoGIA断脾蒂，安全快速，但费用增加；(3)对巨脾、脾蒂靠近手助切口者，可去除Handport后，在直视下用莎氏钳在脾蒂后带线双重结扎脾蒂，断脾。 3.5 贲门血管离断和食管下段的横断吻合 联合断流的方式，我们采用镜下和直视下相结合的方式，在脾切除并取出后，先在腹腔镜下行胃底的分离，用超声刀分离至食管左侧和前后壁，再次去除手助Handport，在直视下行胃角至食管右侧的胃冠状静脉的胃支、食管支和高位食管支的曲张血管离断，完全游离腹段食管，最后在贲门上2～4 cm处用管型吻合器将食管横断及吻合［6］。本组术后无食管狭窄和吻合口漏，无胃排空障碍。 总之，通过本组手术实践，我们认为Handport手助腹腔镜改良Sugiura的手术在很大程度体现微创外科的特点和优势，有利于降低手术难度，有效控制出血，缩短手术时间，增加了手术的安全性，减少并发症，为门脉高压症的手术 治疗 提供了一种安全可行、体现微创特点手术选择方式。其效果有待于大量病例的积累和远期的进一步观察。 【 参考