残余胆囊的腹腔镜切除术.docVIP

　　残余胆囊的腹腔镜切除术 作者：严立俊　张贇　张棉成　汤利民 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜·残余胆囊·粘连 　　随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic chole-cystectomy, LC）的广泛开展，腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜胆囊切除术的适应证在逐步扩大，腹部手术史等不再是LC的绝对禁忌证。我院对12例残余胆囊患者行LC 治疗 ，全部腹腔镜下完成手术， 总结 报道如下。 1　资料与 方法 1.1　一般资料　我院2003年12月～2006年7月行LC治疗的残余胆囊患者共12例，男4例，女8例。年龄31～74岁，中位年龄43岁。行胆囊切除术至本次手术的时间为2～15年，其中行 LC 1例，开腹行胆囊切除术11例（右肋缘下切口4例，右腹直肌切口7例）。所有患者胆囊切除术后右上腹反复疼痛等原有症状仍然存在，入院前均经B超和（或）CT确诊为残余胆囊伴胆囊结石，入院时无急性发作。 1.2　手术方式　采用全身麻醉，取头高脚低30°仰卧位。11例行开腹术后残余胆囊患者于脐下缘作一小切口，1例行LC术后残余胆囊患者取脐上缘作切口（与原来脐切口相对），刺入10 mm trocar, 建立气腹，腹内压设定为14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。再在直视下于剑突下及右上腹放置2～3个 trocar，以有利于分离粘连及手术操作。全组无肠管与切口直接发生粘连，12例患者均在腹腔镜下证实为残余胆囊并胆囊结石，1.5 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm，其内有大小、数目不等的结石。11例为胆囊壶腹部残留或胆囊管残留过长伴有结石，1例为胆囊管解剖变异难以明确其与胆总管汇入部。残余胆囊表现为慢性炎症，局部有不同程度的粘连，无充血、水肿等表现。切口下粘连及右上腹广泛膜状粘连，用电钩或带电剪刀推剥与电切相结合容易分离。肝门部的粘连常较致密，应在剪刀、纱布或吸引器头的配合下紧贴肝缘钝锐性结合自上而下向肝门部逐步显露、逐步分离。而残余胆囊周围的粘连大多为上次手术引起，大多较为疏松，较易分离。明确三管（胆总管、肝总管和胆囊管）关系后顺行或逆行切除胆囊。文氏孔附近视术者经验放置腹腔多孔引流管，退镜前再次仔细检查腹腔，尤其是粘连分离及各穿刺孔处，确定无误后结束手术。 2　结果 　　12例均腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹手术。手术时间75～205 min，平均125 min，术中出血30～80 ml，平均出血 55 ml。术后住院3～6 d，平均4.2 d。无术中大出血、胃肠道、胆道损伤等并发症。1例术中不能明确胆囊管与胆总管的汇入部，行术中胆道造影，切除较长的胆囊管，避免了再次继发残余胆囊的可能。术后病理检查均为残余胆囊慢性炎症改变。对12例患者术后随访6个月～3年，右上腹反复疼痛消失，B超检查无异常。 3　讨论 发生残余胆囊的主要原因是距胆总管较远的胆囊管局部结扎。此外，行胆囊大部切除对残余胆囊黏膜清除不彻底，胆囊管变异、迂曲过长也是发生残余胆囊的重要原因。残余胆囊一经确诊，原则上应再次手术切除残余胆囊，尤其是对发生并发症的患者［1］。Cho以上可提高闭合穿刺的成功率和安全性［3-5］。本组11例采用脐缘下切口，其中4例原为右肋缘下切口，7例经右腹直肌切口（其手术瘢痕下缘距脐下均＞5 cm），符合上述原则，1例LC术后采用脐上缘切口（原切口为脐下缘），避开可能存在的脐下粘连。若脐孔下穿刺失败，可改在右锁骨中线肋缘下穿刺或采用开放法直接置入trocar［3］。再在直视下建立其他操作孔，操作孔位置的选定以有利于分离粘连及手术操作为宜。 　　2）手术区域粘连的处理 腹部手术后75％～90％的患者可形成腹腔粘连，一般在半年到1年内粘连反应最为严重，随着时间的推移，粘连减轻，数年后多成为膜状粘连，易于分离［3］。对于仅行腹腔镜或开腹胆囊切除的患者组织间的粘连较为疏松，1例LC术后仅胆囊床与周边网膜存在粘连，11例开腹胆囊切除术后存在不同程度的切口下粘连、右上腹广泛膜状粘连及肝门部的粘连，全组无肠管与切口直接发生粘连。用电钩或带电剪刀推剥与电切相结合分离切口下粘连及右上腹广泛膜状粘连，分离容易。肝门部的粘连常较致密，应紧贴肝缘钝锐性结合自上而下向肝门部逐步显露、逐步分离，而残余胆囊周围的粘连大多为上次手术引起，大多较为疏松，较易分离。 　　3）手术中灵活运用辅助器具 　　（1）纱布　纱布在腹腔镜手术中灵活 应用 纱布可发挥重要的功能，有利于手术野的显露、组织分离、擦血、压迫止血等操作的顺利进行。可减少和吸附创面渗血，保持手术野清晰，在疏松粘连需广泛剥离时使用纱布更有实际意义［7］。 　　（2）吸引器头　对粘连使得组织界限不清，用吸引器头进行钝性括吸，可以减少副损伤。边操作边吸引多可使解剖结构得到满意的显露