十五项核心制度教程.doc

目 录  = 1 \* Arabic \* MERGEFORMAT 1.首诊负责制★ 2.三级医师查房制度★ 3.疑难病例讨论制度★ 4.会诊制度★ 5.危重病人抢救及报告制度★ 6.手术分级管理规定（试行）★ 7.术前病例讨论制度★ 8.重大手术报告审批制度★ 9.医师值班交接班制度★ 10.死亡病例讨论制度★ 11.查对制度★ 12.病历书写规范及管理制度★ 13.临床用血审核制度★ 14.新技术、新项目准入管理制度★ 15.分级护理制度★ 首诊负责制 一、初诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊。首诊医师对已接诊的患者，须按照要求进行病史采集、体格检查、实验室检查及初步诊断与处理的详细记录。对诊断已明确的属于接诊医师所在科室疾病的，患者应及时治疗或收住院治疗。若需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历后再转到有关科室会诊及治疗。 二、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。 五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 六、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上职称人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须做好交代和妥善安排。 九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周不少于1次；主治医师查房每周不少于2次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。 二、新住院的危重患者入院24小时内应有上级医师查房。普通患者入院48小时内应有主治医师查房，72小时内应有科主任或副高以上职称医师查房。对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师（副主任医师）检查患者。 三、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告病历摘要、当前病情、并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 四、查房内容： 1、科主任、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。并对住院医师书写的医疗文书审签。 2、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术前后、危重、诊断未明及治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果，决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；决定患者出院、转科问题；进行必要的教学工作；并对住院医师书写的医疗文书审签。 3、住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 疑难病例讨论制度 一、凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，可