直肠癌外科中的盆腔自主神经保留手术.docVIP

　　直肠癌外科中的盆腔自主神经保留手术 【摘要】 目前 直肠癌手术的 研究 热点从延长患者生存时间转向提高患者生活质量。盆腔自主神经保留手术能够减少患者盆腔自主神经的损伤，保留患者排尿和性功能，但手术指征限定严格，且需要一定的手术技巧。部分患者术后仍会出现不同程度的排尿障碍和性功能障碍，对此应有足够的认识。 【关键词】 直肠肿瘤·外科手术·自主神经系统 　　随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）金标准的确立，直肠癌患者的生存期得以延长，局部复发率下降。近年来，如何提高患者的生活质量成为直肠癌外科的研究热点，术中保留盆腔自主神经就是 方法 之一。 1　盆腔自主神经的解剖 　　盆腔内脏受交感神经、副交感神经和躯体神经支配。交感神经由胸11到腰2神经结发出,分别绕过肠系膜下动脉根部,在腹主动脉前形成上腹下神经丛,在腹主动脉分叉处形成左、右腹下神经（射精神经）,沿骨盆壁相连成袢并发出分支；副交感神经纤维来自骶髓2～4段,构成盆内脏神经（勃起神经）,它和腹下神经及交感神经节发出的节后纤维共同构成下腹下丛（盆神经丛），它位于腹膜返折下直肠两侧,呈菱形和三角形的网状神经板；盆神经丛再发出直肠支、膀胱支、子宫支及前列腺支等。膀胱支控制膀胱肌的收缩和舒张，子宫支及前列腺支则支配女性和男性的性器官功能。盆神经丛一部分与直肠中动静脉、淋巴管及结缔组织构成侧韧带。腹下神经损伤引起贮尿和射精障碍,骨盆内脏神经损伤则引起排尿和勃起障碍。Maas等［１］报道,所有切除上腹下丛（腹下神经）、保留下腹下丛（盆神经丛）的患者全部保留了勃起功能,而保留上腹下丛的患者几乎全部保留了射精功能,提示了盆腔自主神经的不同功能。 2　排尿功能及性功能障碍的评价 　　采用Saito等［2］的分级方法将排尿功能障碍分为4级。Ⅰ级:功能正常,无排尿障碍;Ⅱ级:轻度排尿障碍,尿频,残余尿量＜50 mL;Ⅲ级:中度排尿障碍,极少情况下需导尿 治疗 ,残余尿量＞50 mL;Ⅳ级:重度排尿障碍,因尿失禁或尿潴留需行导尿治疗。 　　对男性性功能进行评价时分为勃起和射精两项指标。勃起功能分为3级［3］:Ⅰ级是能够完全勃起,与术前无差别,为勃起功能正常;Ⅱ级是不同程度的勃起功能下降,但是能够部分勃起,与术前比较勃起硬度下降;Ⅲ级是完全无勃起,勃起功能丧失。射精功能也分为3级［3］:Ⅰ级是有射精,射精量正常或减少,为射精功能正常;Ⅱ级是出现逆行射精,有射精功能障碍;Ⅲ级是完全无射精。 女性性功能障碍分为4级［4］。Ⅰ级：性高潮延迟到达，指在足够强度和足够时间的有效性刺激下，女性兴奋期性反应出现＞20 min，仍难出现性高潮。但延长有效性刺激时间能达到性高潮，即性高潮阈值超过正常人;Ⅱ级：既往有过性高潮史，但目前再也没有出现性高潮，即使延长有效性刺激时间也不能出现性高潮；Ⅲ级：从未获得性高潮或除性高潮障碍外，还同时具有性欲低下、性唤起障碍、性感缺失，呈全程式性功能障碍；Ⅳ级：从未获得性高潮。将盆腔神经支配与女性性功能进行对比的研究极少，有待于进一步研究。 　　直肠癌患者术后的排尿功能障碍和性功能障碍不仅与盆腔自主神经损伤有关，与年龄、精神心理因素、盆膈肌肉损伤、术后盆腔无菌性炎症、术后解剖位置变化等亦有关，部分患者排尿功能和性功能障碍随着以上因素的改善会有所改善。 ３　直肠癌手术中盆腔自主神经保留手术分型及指征 　　Sugihara等［5］将盆腔自主神经保留（Pelvic autonomic nervous reservations，PANP）手术分为4型。Ⅰ型:完全保留盆腔植物神经;Ⅱ型:切除腹下神经丛,保留双侧盆神经丛;Ⅲ型:切除腹下神经丛,保留一侧盆神经丛;Ⅳ型:完全切除盆腔植物神经。在PANP手术的初期，Sugihara根据直肠癌位置、浸润深度是否穿透肠壁和是否有周围淋巴结转移等因素对PANP手术指征有严格的限定。近年来，有 4.2　如何保护盆腔内脏神经　按TME手术原则分离骶前间隙向下达肛提肌,用手指确认骶2～4骨孔,注意保护从骶2～4发出的盆内脏神经。一般在游离直肠后壁时应在盆筋膜壁层的浅层进行，避免将筋膜从骶骨掀起，既可防止损伤盆腔内脏神经又避免出现大出血。 4.３　如何保护盆神经丛　盆神经丛紧贴髂内动脉和骨盆侧壁，与直肠壁相隔较远，因此处理直肠侧韧带时需靠近直肠电刀切开。以往由于担心直肠中动脉出血，常常钳夹后切断直肠侧韧带再行结扎，这样大大增加了损伤盆神经丛的概率。解剖资料发现 中国 人直肠中动脉较细，有时仅存单侧，甚至缺如，因此使用电刀在直肠壁外1～2 cm 处切断侧韧带是安全的［８］。 4.4　如何保护膀胱丛、前列腺丛和子宫阴道丛 在直肠前方腹膜返折上1 cm处剪开腹膜,于Denovilliers筋膜间隙向