直肠癌的外科治疗进展.docVIP

　　直肠癌的外科治疗进展 【摘要】 近年来直肠癌外科 治疗 的进展包括手术方式的改进、术前肠道准备、放疗与化疗和人造肛门等方面。通过术前全面、正确的评估决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题。可明显降低局部复发率的全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）正作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生所接受。保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的 发展 使男性患者在维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低排尿障碍和性功能障碍的发生率，是今后发展的方向。肿瘤直径超过3 cm时，局部切除复发率明显升高。腹腔镜根治术戳口存在癌细胞种植的可能性，不宜作为根治手段。术前进行放化疗，能提高降期比例，并能使微转移较早得到治疗。术前放疗能使因保肛率上升，局部复发率降低而受到普遍认可。 【关键词】 直肠肿瘤·外科治疗 1　关于手术术式的选择 1．1　保肛手术　LAR和APR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量具有重要意义［１］。 　　目前有观点认为个体的差异及条件可能比肿瘤与肛门间的距离更重要，有些女性患者肿瘤距肛门3~4 cm处也可保肛。通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证肿瘤根治的前提下，尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的大趋势。这里包含两个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。国外已广泛采用结肠肛管吻合术在直肠切除后保留括约肌功能，并成为LAR中优先选用的术式，但该术式对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢。 1．2　全直肠系膜切除术　全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）是英国学者Heald等于1982年首次提出，当时并未引起注意，直至1992年他们报道了152例行直肠癌根治术的患者局部复发率仅为2.6%［2］，才引起了外科医生们的关注。目前，TME作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生接受。直肠系膜是外 科学 名词，解剖学上并无这一名称［3］，是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪组织、结缔组织、血管和淋巴组织。郁宝铭［4］报道约有30%以上的直肠癌病例直肠系膜中存在癌细胞沉着，尚有20%在直肠系膜的远侧存在癌细胞播散。如果按传统方法进行钝性分离，即用手指将直肠从骶前筋膜分离，不但系膜切除不完全，更重要的是癌细胞可能被残留、播散和种植，成为术后复发的祸根。 1．3　局部切除术　局部切除术目前在国内尚未普及。直肠癌局部切除的关键是要选择合适的患者，Rothenberger等［5］报道即使是非常适合直肠癌局部切除术的患者术后仍有较高的复发率。一般认为肿瘤直径＞3 cm复发率即明显升高［6］。目前直肠癌通用的局部切除标准是TNM分期的T1-T2，N0，M0，组织学分级G1或G2，肿瘤直径最大不超过3 cm［7］。 1.4　保留盆腔自主神经的直肠癌根治术　 3　关于放疗与化疗 　　大量临床研究证实了术前放化疗具有降低局部复发率和提高5年生存率的效用［15］。如果术前放疗与化疗结合，更能提高降期比例，使微转移较早得到 治疗 ；术前放疗能使手术操作容易，保肛率上升，局部复发率降低，不但显著提高中后期可切除病变患者的疗效，而且可成为改变进展性、复发性和转移性病变患者命运的治疗手段。但对放化疗的个体敏感性差异较大，取得的效果差异也较大。 4　关于人造肛门 　　部分患者拒绝接受造口手术，术前要耐心做好解释工作，使患者保持乐观，护理得当不影响生活与工作。造口部位的选择一定要正确合理，过高或过低、过内或过外都影响佩戴器材，而且易出现并发症。造口前乙状结肠系膜游离要保证肠管血运量良好、长度适当，过长易致肠管脱出，过短则致人造肛门内陷脱落。通过严格控制饮食，可使大便成型，每天1次定时排便，而不需佩戴肛袋。采用灌洗法可在24~48 h内无粪便泄露，很受患者欢迎。有条件者可使用造口栓或造口栓与灌洗法联合使用。 【 参考