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心肌梗死诊断要点及处理流程
急性心肌梗死的诊断及处理
诊断要点
根据典型的临床表现,典型心电图改变及心肌酶学改变,其中两项阳性即可确诊
一、临床特点
1、诱因:寒冷,饱食,过度劳累,情绪波动等引起心肌耗氧量增加的因素,多在冬春季发病,与气候寒冷,气温变化大有关。常在清晨及上午发病。
2、先兆症状
初发型心绞痛,持续15-30分钟或更长,硝酸甘油效果不佳或连服两次不能缓解者;
胸痛伴恶心,呕吐,头晕,心悸者;
发作时血压剧增或骤降,或伴心律失常或左心功能不全者;
恶化的劳力性心绞痛;
疼痛伴ST-T波改变,T波冠状倒置或高尖者;
确诊为糖尿病或高血压的高龄患者(尤其合并冠心病者),原有心衰突然加重或突然出现无明显诱因的心衰;原有高血压突然原因不明的下降;突然出现心律失常或休克;原因不明晕厥或脑血管意外者
3、症状(约25%-50%症状轻微或不典型,尤其老年人,糖尿病患者)
疼痛:
部位:心前区或胸骨后,多发生在胸骨中下1/3;
性质:压榨性或烧灼性,有窒息或濒死感,常伴大汗;
范围:手掌大小;
持续时间:持续时间一般较长,硝酸甘油无效;
放射部位:向左肩背部,左臂尺侧放射,抑或向左颈部,下颌等处放射;
胡大一:凡是下颌以下,脐以上的任何部位的不适伴心电图改变,均应考虑急性冠脉综合症;
全身症状
发热,多于梗死后24h开始,38℃左右,少超过39℃,持续一周左右;
胃肠道症状
恶心,呕吐,腹胀,呃逆;
4、体征:多无特异性,一般用来判断并发症:
心尖部S1减弱,提示心肌收缩力减低或一度房室传导阻滞;
心尖部出现新的收缩期杂音,提示乳头肌功能不全;
S2逆分裂,常提示左室衰竭或完全性左束支传导阻滞;S2宽分裂提示完全性右束支传导阻滞;
心尖部S3或S3奔马律,提示心肌严重受累,左室衰竭;
心尖搏动触诊呈矛盾性膨胀,多见于前壁梗死;
胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音伴震颤提示室间隔破裂;
心包摩擦音多在发病2-3d出现,应警惕心脏破裂;
突然出现心脏压塞征和电-机械分离现象,提示心脏破裂
二、心电图表现
ST-AMI:典型心电图表现为面向梗死区导联ST弓背向上型抬高,及“镜像”改变
心电图的演变过程:
超急性期:数小时,T波高尖;
急性期:数小时-2天, ST段抬高,单向曲线→病理性Q波;
注意:病理性Q波是诊断陈旧性心肌梗死的主要依据
亚急性期:数日-2周,ST段逐渐下降回到基线,T波平坦或倒置;
慢性期:数周-数月,冠状T形成;
NST-AMI:两个或两个以上相邻导联ST压低大于1mm或以R波为主的导联或R/S﹥1的导联,T波倒置﹥1mv
三、心肌酶学改变
CK-MB变化最有价值(3-4h开始升高,18-24h达高峰)如症状出现24h内无CK-MB变化,一般可除外AMI
并发症
发生率最高,对预后影响最大的三大并发症为心律失常,泵衰竭,心源性休克
心律失常
室性早搏:80%患者出现,AMI患者并发室早的分级;
Ⅰ级:偶发单个室早,﹤5个/分
Ⅱ级:频发单个室早,﹥5个/分
Ⅲ级:有成对或成串室早
Ⅳ级:多源性室早
Ⅴ级:R on T
二级以上被视为室颤先兆
附:据室早诊断心梗
起源于任何一侧心室的室早,均不应出现初始q波,如室早出现q波,不论其大小,均应考虑为心梗
室速:一周内出现室速,发作一般不超过15分钟,多数在数秒或几分钟之内终止,也有恶化为室颤者;
室颤:临终前表现,一般心梗并室颤,很难抢救成功;
传导阻滞:注意从心电图上鉴别心梗并右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞
心衰(泵衰竭)主要是左心衰,可在发病最初几天内发生或在疼痛,休克好转阶段发生,表现为心衰的症状和体征
泵衰竭Killip分级:
Ⅰ级:无心衰征象,肺部无罗音;
Ⅱ级:轻至中度心衰,肺部罗音范围﹤50%肺野,可出现奔马律,右肺淤血的X线表现;
Ⅲ级:重度心衰,肺部罗音范围﹥50%肺野,出现急性肺水肿;
Ⅳ级:心源性休克,.休克的临床表现
心源性休克:休克的症状和体征(主要表现为低血压和低灌注)
其余并发症包括机械性并发症,如乳头肌功能不全、心脏破裂等,及梗死后综合症、肩手综合症等。
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