股骨颈骨折诊疗方案.docVIP

股骨颈骨折中医诊疗方案 【诊断】 疾病诊断 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。 有明显受伤史 髋部疼痛、肿胀，不敢站立行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部扣击痛。有移位骨折时，患肢短缩，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移动。 髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。 2.西医诊断：参考《外科学》第6版（吴在德 吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年） （1） 外伤史 老年人遭受轻微的扭转暴力可发生骨折，多数是在走路时滑倒，身体扭转，臀部着地而发生。青壮年发生骨折较少，多由车祸、高处下坠等强大暴力而引起。 （2） 症状 髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。部分嵌插的股骨颈骨折患者活动受限不明显，能站立和行走，但不能排除骨折。 （3） 体征 ① 畸形：患肢多有不同程度的屈髋屈膝、短缩、内收、外旋畸形。 ②压痛和叩击痛：在腹股沟韧带中点附近、大粗隆部压痛明显，患肢纵轴叩击痛阳性。 ③肿胀：囊内骨折略肿胀，囊外骨折及移位明显者可有明显瘀肿出现。 ④功能障碍：髋关节活动受限，不能站立和行走。少数无移位和嵌插的股骨颈骨折患者关节活动障碍可表现不明显。 （4） 辅助检查 ①X线:摄髋关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况，部分患者受伤后骨折无移位X线检查可呈假阴性，需两周时复诊检查。 ②CT或MRI:若根据患者外伤史、症状、体征怀疑为股骨颈骨折，但X线检查未见骨折线，可行CT或MRI检查，以明确诊断；对严重粉碎性骨折行三维CT重建，以直观地了解骨折块的移位方向。 疾病分期 根据病程，可分为早期、中期、后期三期。 早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。 中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。症属营血不调。 后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属肝肾气血亏虚。 （三）分型 1.按骨折线部位分型 （1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。 （2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜行，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。 （3）股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合而成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。 2.按照骨折移位程度的分型（Garden分型法）[4] Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。 Garden按骨折移位的程度分为四类。 Ⅰ型：不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定的后倾； Ⅱ型：完全骨折无移位； Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。 Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨头明显上移外旋。 【治疗方案】 （一）治疗原则 1.内治 早期活血化瘀、消肿止痛；内固定术后行拆除手术者按骨断早期治疗。 ①舒筋活血汤羌活防风荆芥独活当归续断青皮牛膝五加皮杜仲红花枳壳 ②六味地黄丸：熟地24g、淮山药12g、茯苓10g、泽泻15g、山萸肉 9g、牡丹皮10g。③金匮肾气丸：熟地30g、 淮山药12g、茯苓10g、泽泻15g、山萸肉9g、牡丹皮10g、肉桂3g、 附子先煎6g。内固定拆除术后 治法：行气活血，消肿止痛。 方药：桃红四物汤加减内服。 桃仁10g、 红花8g、 川芎10g、 当归10g、赤芍10、 生地黄12g。 手术治疗(1)牵引治疗适应症：①对无移位的稳定性骨折②较重的内脏疾患不适于手术者③骨折严重粉碎而不适宜内固定④患者拒绝手术治疗(2)骨质疏松患者①鲑鱼降钙素针，50u，im，qd。②阿仑膦酸钠片每次(3)手术治疗患者、术后及长期卧床患者，予常规抗凝治疗，达肝素钠iu，皮下注射，qd，使用期限10天左右，凝血功能常规监测。 2.手术治疗 ①中空螺钉内固定术：GardenⅠ～Ⅱ型骨折（儿童除外）。 ②闭合复位、经皮中空螺钉内固定术：青壮年、儿童GardenⅢ～Ⅳ型骨折。 ③青壮年骨折，难以闭合复位或闭合复位失败者可行切开复