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【2017年整理】临床营养支持治疗(综述)
临床营养支持治疗(综述) 冯伦高 迄今,大量证据表明,营养与健康、疾病密切相关。疾病治疗中,患者的营养问题倍受临床医师重视。但临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持,综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。 传统观念认为所有患者应用肠外肠内营养(PN、EN)支持总是有益的。近15年多来,随机对照临床研究新发现,手术前后采用PN支持,对营养不良患者不仅没有任何益处,还会增加感染性并发症发生率。 有营养风险(nutrition risk)的患者,包括消化系统疾病、脑卒中、肾病、烧伤、手术前后和接受化疗的癌症等患者。 2003年欧洲报告,有营养风险的患者给予适合的PN、EN支持后能从中获益,表现在感染并发症减少,住院时间缩短,生活质量提高,死亡率下降。 判断营养支持的效果或患者是否受益,应使用与转归有关的终点指标,如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。 欧洲制定了营养风险筛查(Nutrition Risk Screen,NRS2002)方法。NRS2002评分≥3的患者,营养支持所得有效结果明显多于不用者。目前明确推荐应用《NRS2002》来判断患者是否需要接受PN、EN支持。 我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出,现在国内医师,不论何种疾病的患者一律用PN方式给予营养支持,认为PN应用比EN“简单”。这个观念需要纠正。临床研究证明,胃肠功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持,并发症发生率和死亡率都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来,就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。 营养风险筛查 《NRS2002》方案采用评分,对NR加以量度,其总分≥3分者,应立即行营养支持,<3分者,暂不行营养支持,但需每周复查NR。 营养风险筛查方案 A.初步评定:通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。 即:·BMI〈20.5kg/m2? ·患者过去3个月体重下降吗? ·患者过去1周内有摄食减少吗? ·患者有严重疾病(如ICU接受治疗)? 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 创伤病人的营养支持 美国东部创伤外科学会(EAST)2004.9发布的创伤病人营养支持治疗指南,可供临床医师借鉴。 途径: 建议: ·腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道营养支持,其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。 ·严重头部伤病人——早期首选EN支持,其转归与PN支持相似,而费用、并发症发生率低于PN支持者。不行或不耐受,则PN支持。 ·严重上病人——第7天不能成功行EN支持,则行PN;能耐受EN支持时须停用PN。 早期或延期EN支持: 建议: ·严重钝器伤/穿透伤病人——入院24h内开始EN支持,其转归优于72h内EN支持者。 ·烧伤病人——尽早开始胃内营养支持,延期>18hEN支持,胃轻瘫发生率生高,需PN支持。 ·严重头部伤病人——48h内不耐受胃内营养支持,须改为最好是Treitz韧带后EN支持。 ·不完全复苏病人——不能直接小肠内营养支持,因不耐受可发生肠坏死。 ·腹部钝器伤/穿透伤病人接受剖腹术病人——应建立鼻空肠饲管或胃空肠饲管或喂养用空肠造口术,待休克复苏后尽早行肠道喂养。 肠内营养支持的部位: 建议: ·病情危重受伤者——胃内营养支持值得最初首先尝试的方式。 ·胃潴留/胃食管反流发生误吸高危病人——必须接受进入空肠的EN支持。鼻空肠营养支持可较早成功实现营养目标。 ·中—重度脑外伤病人——胃内营养须谨慎,因其胃排空延迟和食管括约肌功能障碍。 能量和代谢底物需要的评估: 建议: 总热量·中—重度伤病人——25-30kcal/kg.d.·严重头部伤病人——非药理性瘫痪者30kcal/kg.d. 瘫痪者 25 kcal/kg.d.·脊髓损伤最初2周内病人——四肢瘫痪者20-22 kcal/kg.d.
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