【2017年整理】临床营养支持治疗(综述).ppt

临床营养支持治疗（综述） 冯伦高 迄今，大量证据表明，营养与健康、疾病密切相关。疾病治疗中，患者的营养问题倍受临床医师重视。但临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。 传统观念认为所有患者应用肠外肠内营养（PN、EN）支持总是有益的。近15年多来，随机对照临床研究新发现，手术前后采用PN支持，对营养不良患者不仅没有任何益处，还会增加感染性并发症发生率。 有营养风险（nutrition risk）的患者，包括消化系统疾病、脑卒中、肾病、烧伤、手术前后和接受化疗的癌症等患者。 2003年欧洲报告，有营养风险的患者给予适合的PN、EN支持后能从中获益，表现在感染并发症减少，住院时间缩短，生活质量提高，死亡率下降。 判断营养支持的效果或患者是否受益，应使用与转归有关的终点指标，如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。 欧洲制定了营养风险筛查（Nutrition Risk Screen，NRS2002）方法。NRS2002评分≥3的患者，营养支持所得有效结果明显多于不用者。目前明确推荐应用《NRS2002》来判断患者是否需要接受PN、EN支持。 我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出，现在国内医师，不论何种疾病的患者一律用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单”。这个观念需要纠正。临床研究证明，胃肠功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。 营养风险筛查 《NRS2002》方案采用评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NR。 营养风险筛查方案 A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。 即：·BMI〈20.5kg/m2?  ·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 创伤病人的营养支持 美国东部创伤外科学会（EAST）2004.9发布的创伤病人营养支持治疗指南，可供临床医师借鉴。 途径： 建议： ·腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。 ·严重头部伤病人——早期首选EN支持，其转归与PN支持相似，而费用、并发症发生率低于PN支持者。不行或不耐受，则PN支持。 ·严重上病人——第7天不能成功行EN支持，则行PN；能耐受EN支持时须停用PN。 早期或延期EN支持： 建议： ·严重钝器伤/穿透伤病人——入院24h内开始EN支持，其转归优于72h内EN支持者。 ·烧伤病人——尽早开始胃内营养支持，延期＞18hEN支持，胃轻瘫发生率生高，需PN支持。 ·严重头部伤病人——48h内不耐受胃内营养支持，须改为最好是Treitz韧带后EN支持。 ·不完全复苏病人——不能直接小肠内营养支持，因不耐受可发生肠坏死。 ·腹部钝器伤/穿透伤病人接受剖腹术病人——应建立鼻空肠饲管或胃空肠饲管或喂养用空肠造口术，待休克复苏后尽早行肠道喂养。 肠内营养支持的部位： 建议： ·病情危重受伤者——胃内营养支持值得最初首先尝试的方式。 ·胃潴留/胃食管反流发生误吸高危病人——必须接受进入空肠的EN支持。鼻空肠营养支持可较早成功实现营养目标。 ·中—重度脑外伤病人——胃内营养须谨慎，因其胃排空延迟和食管括约肌功能障碍。 能量和代谢底物需要的评估： 建议： 总热量·中—重度伤病人——25-30kcal/kg.d.·严重头部伤病人——非药理性瘫痪者30kcal/kg.d. 瘫痪者 25 kcal/kg.d.·脊髓损伤最初2周内病人——四肢瘫痪者20-22 kcal/kg.d.