膝关节半月板损伤的临床及影像学检查.docVIP

　　膝关节半月板损伤的临床及影像学检查 .L.编辑。 临床上，由于半月板损伤缺乏特异性检查，因此不是所有的半月板损伤都具有上述典型的症状和体征，临床报道差异较大。赵汉平等［5］报告疼痛和弹响所占比例较多(100％和76.8％)，回旋挤压试验阳性率78.9％，而解锁交锁和跛行比例较低(25.4％、25.8％)。吴清君［６］40例膝关节交锁中经膝关节镜手术证实因半月板损伤引起者17例占42.5％。万斌等［7］报告103例内侧半月板后角损伤的老年人中膝关节轻微扭伤引起者共56例，47例无明显外伤，膝关节疼痛尤其在上下楼梯和下蹲起立时疼痛为主要临床表现；30例轻度肿胀，股四头肌萎缩仅36例占35％。燕树义等［8］报告52例(57膝)半月板损伤的中老年人均表现为膝关节反复肿胀、持续性疼痛和关节间隙压痛，股四头肌萎缩达46例(88.5％)，关节发软32例(61.5％)，关节弹响24例(46.2％)，McMurray征阳性23例(44.2％)，Apley征阳性21例(40.4％)。冯瑛琦等［９］分析126例膝关节弹响病例中有70例(56％)半月板损伤(其中29例盘状半月板破裂)引起。这些差别可能与就诊人群的自身特性和构成差异以及医生的经验和检查水平等有关。 Lo等［１１］比较Ege′s试验(内旋位下蹲试验与外旋位下蹲试验)与麦氏征、关节间隙压痛对于半月板撕裂的诊断，结果在内侧半月板撕裂的诊断时无明显的统计学差异，而其准确性、敏感性和特异性均较后二者为优，其阳性预测值也最高，但阴性预测值则关节间隙压痛最高；而用于外侧半月板撕裂的诊断时准确性较内侧半月板撕裂的诊断更高，前二者的阳性预测值高于后者，而阴性预测值三者相似，同时在伴有ACL损伤时亦不会降低诊断的准确性。 3 半月板损伤的影像检查 3.1 X线片 尽管X线片不能显示半月板，但在半月板损伤病例，也应列为常规检查项目，以便观察有无解剖学变异以及关节畸形、游离体、关节退变、肿瘤等病变。拍摄体位包括负重前后位、屈膝45°后前位、侧位和髌骨切线位；屈膝45°后前位可以提供股骨后髁的有关信息。 3.2 关节造影 关节造影是MRI应用于临床以前用于诊断膝关节半月板和韧带损伤的金标准。尽管可以反映半月板的形态以及撕裂轮廓，但目前关节造影用于膝关节的适应证已非常有限，因其属于有创检查，同时患者必须接受X射线照射，且局限性较大，逐渐被MRI检查所替代。 3.3 MRI检查 MRI因其优异的软组织成像、任意轴面的扫描、极高的敏感性和准确率等优势，且无射线照射，属于非侵入性检查，因此逐渐取代膝关节造影，已经成为诊断膝关节半月板损伤的金标准。以往关节造影曾被广泛用于诊断半月板的损伤，准确率在60％～97％，现关节造影己被MRI所取代。MRI系非侵入性检查，其诊断的准确率达90％～98％。 膝关节MRI扫描最常使用的脉冲序列是自旋回波序列(SE)和快速自旋回波序列(FSE)技术，在矢状位、冠状位和轴位三个层面进行扫描。正常的半月板在MRI的所有成像序列中均表现为均匀一致的低密度影像。在矢状面成像时，两侧半月板在关节的边缘层面上呈“蝴蝶结”状形态；在中间层面，半月板的前后角相互分离，呈尖端相对的楔形，内侧半月板的后角较前角长而与外侧半月板的前后角大致等长。在MRI成像中，半月板需要与一些正常结构鉴别：(1)外侧半月板与关节囊之间的腘肌腱及其腱鞘；(2)半月板前角前方横行的膝横韧带；(3)起自外侧半月板后角向内上斜行附着于股骨侧髁的半月板股骨韧带；(4)半月板外缘与胫骨髁缘间的冠状韧带；(5)半月板周围的脂肪滑膜组织和血管结构以及与关节囊之间的上下隐窝等。这些结构在MRI上有时被误认为半月板撕裂。 半月板内MRI高信号影的大小、形态以及是否延及半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变密切相关。目前多采用Stoller的分级标准，将半月板MRI信号分为4级：(1)0级：半月板呈现均匀一致的低信号，内部无异常信号；(2)Ⅰ级：半月板内部出现孤立的、圆形或球形的未达到关节缘的异常高信号；(3)Ⅱ级：半月板内出现线状异常高信号，高信号可达半月板关节囊连接处但未达关节缘；(4)Ⅲ级：延伸至关节缘的半月板内异常高信号，表示真正的半月板撕裂。0级信号表示正常半月板。半月板内I级信号表示半月板内部出现的粘液样变性病 理学 改变，表明半月板的退变而非真正的半月板撕裂。Ⅱ级信号是Ⅰ级信号的进展，但并非一定 发展 成为Ⅲ级信号(撕裂)。Ⅱ级信号是否达到关节缘，有时难以判断。Ⅲ级MRI信号表明半月板发生真正的撕裂；撕裂可以发生在任何解剖部位，如前角、后角、体部以及半月板关节囊缘，表现为半月板内部横形、纵形或放射状线状高强度信号，某些碎裂严重的半月板可能无法分辨其破裂的形态。半月板撕裂后在MRI T1、T2加权相