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直肠癌术后病人的护理查房2015-5-18修订 武海珍：概述 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。 肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，肠癌是一种生活方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。 国内流行病学特点： 1 年龄中位数为45岁左右 2 低位大肠癌多见，直肠癌占60%~70% 3 合并血吸虫虫病者多见 2．体征 直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。 3 、大体分型 直肠癌多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部 （一）大体分型： 1、溃疡型 占直肠癌50%以上，分化程度低，较早转移。 2、肿块型 恶性程度较低。 3、浸润型 分化程度较低，转移早。 （二）组织学分类： 1、腺癌 约占直肠癌的75—85%； 2、粘液癌 ； 3、未分化癌，预后最差； 4、其他如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。 （三）扩散和转移方式： 1、直接浸润 ； 2、淋巴转移：是最主要的转移途径 ； 3、血行转移 ； 4、种植播散 较少见。 李芳艳：常见并发症 直肠癌常见的并发症一共有三种： 肠梗阻，肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。 肠穿孔，临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见隔下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。 出血，急性大出血是大肠癌较少见的并发症。 直肠肛门指诊 大便隐血试验 钡灌肠 电子结肠镜 CT PET-CT 临床表现 早期多无明显症状，至癌肿增大并有溃疡时，症状方明显 （一）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，致排便习惯改变，便前感肛门下坠，有里急后重排便不尽感，晚期有下腹痛。 （二）粘液血便：癌肿破溃时，大便表面带血及粘液。血便是直肠癌病人最常见的症状，85%病例早期出现便血。 （三）肠腔狭窄症状：随肿瘤增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细，癌肿造成肠管部分梗阻时可有腹胀，痛或阵发性绞痛，排便困难。 （四）晚期症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛，出现肝转移时有腹水、肝肿大、黄疸等恶病质。 诊断要点 （一）症状：中年以上病人出现便血及大便习惯改变，次数增加，里急后重。 （二）体征：直肠指检，多数病人可触及直肠肿块。 （三）直肠镜等辅助检查：可明确病变的部位和大小。 处理原则 以手术切除为主，术前术后辅以放疗和化疗 （一）手术治疗： 1、直肠癌根治术：切除范围包括癌肿，足够的两端肠段，以侵犯器官的全部或部分，四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。根据癌肿在直肠的位置不同，有以下几种术式：（1）局部切除术； （2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）；( 3)经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术) ；（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartman手术）。 。 　　1.根治性手术 手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过了2厘米。这是选择手术方式的重要依据。　　 （1）经腹会阴联合切除（miles手术）：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高 　　（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。 　　（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。 　　 2、姑息性手术：晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。 （二）非手术治疗：（1）化疗和放疗 （2）局部治疗：对低位直肠癌造成肠管狭窄且不能手术者，可电灼、液氮冷冻、激光烧灼等