足下垂型腰椎间盘突出症的手术治疗.docVIP

　　足下垂型腰椎间盘突出症的手术治疗 作者：塔拉甫汗库林科查向东 腰椎间盘突出症是常见病，但合并足下垂者少见。笔者2000年至2007年共收治腰椎间盘突出症病人236例其中合并足有下垂患者7例。报告如下。 1临床资料 1.1一般资料：男4例，女3例，年龄21-71岁，平均51.4岁，足下垂病程：1月至1．5年，平均6个月，其中出现足下垂1-3个月者3例，3-6个月者2例，8个月1例，18个月1例。无明显外伤史2例，搬重物后下肢疼痛加重逐渐出现足下垂2例，有轻微外伤史3例。 1.2临床表现 6例有腰疼和下肢疼痛麻木病史，1例无明显腰疼仅有下肢疼痛麻木及足下垂症状，2例有排尿困难，性功能减退及鞍区麻木表现，2例有间歇性跛行及步行距离缩短。查体：小腿外侧皮肤感觉减退4例，小腿外侧足背外侧及足底外缘皮肤感觉减退4例，直腿抬高实验7例均阳性并小于60°，踝反射消失3例，膝反射减弱或消失2例，患侧胜前肌有萎缩2例，胫前肌肌力0级4例，I级3例，背伸肌肌力0级6例，1级1例，无病理反射。 1．3辅助检查 1.3．1普通X线检查：腰椎生理前凸减少或消失7例，有代偿性侧凸3例，较重的腰椎退行变及椎间隙变窄5例，动力位片椎体间失稳2例。 1．3．2CT检查：7例均做CT，L4／5间盘偏中央型突出3例，L4／5及L５S１间盘偏中央型突出，黄韧带肥厚，关节突关节增生内骤4例，其中2例L５S１，突出间盘有钙化。 1．3．3脊髓造影：进行脊髓造影5例，L3／4：L4／5节段脊髓硬膜前方受压3例，L4／5，L5S1节段脊髓硬膜受压，神经根不显影4例，其中L4／5节段不全梗阻2例。 2手术方法 2.13例4／5单间隙病变采用连续硬膜外麻醉，患侧椎板间入路扩大开窗髓核摘除术。2例L41／5及L5S1双间隙病变采用全身麻醉，半椎半切除髓核摘除术，术中切除患侧的侧方黄韧带及下关节突内侧部分，小心剥离神经根，切升后纵韧带及残留纤维环，切除间盘组织，探查神经根管，若有狭窄进行扩大测隐窝，充分松解和减压神经根的粘连和受压。 2.22例因脊椎退行变较重并有椎体间失稳行全椎板切除髓核摘除椎弓根钉内固定后外侧植骨融合术。术中所见：椎间盘突出的组织紧密卡压在神经根肩部或肩后部，增生的黄韧带及关节突关节在神经根的出口部位形成狭窄压迫，所有的神经根有充血，水肿及压变扁，在侧隐窝内无移动性与突出物等压迫组织紧密粘连，手术后以上的各种卡压物均彻底的切除了，使神经根得到了充分的减压和松解。所有病例术后放负压引流24h，术后连续3d使用甘露醇和地塞米松一日一次。 3结果 术中所见与术前CT及CTM示的病变节段、部位、类型是一致，切除组织病理检查证实为髓核及纤维环组织：2列1周后开始回复足踝的背伸，2列3月后恢复，1列6月后恢复，2列无恢复，是为术中见神经根受压最严重，突出物有钙化和足下垂炳程最长的病例。术后随访6月至6年，平均4．5年。根据患者足背伸肌力较术前恢复程度评定［１］足背伸肌力3级以上为优，2级为良，1级为可，不足1级为无恢复，本组病例中优2倒，良3例，无恢复2例，鞍区麻木及排尿困难等症状完全消失。 4讨论 4.1足下垂型腰椎间盘突出症的发病机理分析 腰椎间盘突出症是引起足下垂的原因之一，腰椎间盘突出合并足下垂又称足下垂型腰椎间盘突出症。在临床上较少见。 4.2足下垂型腰椎间盘突出症的 治疗  足下垂型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，也是一种特殊表现，局部病变复杂，预示神经根受压严重，保守治疗无效，需尽早手术治疗充分解除神经根压迫。手术原则是彻底解除椎管内造成神经根损伤因素，最大限度保持脊柱的稳定性，必要时行椎弓根内固定植骨融合来重建脊柱的稳定性。手术时可以较多的切除关节突内侧部分，对神经根周围减压彻底，切除突出压迫的间盘组织，侧方增厚的黄韧带，伴有骨性压迫、侧隐窝狭窄时应采用全锥板切除扩大减压范围，如果脊柱结构切除过多或原有脊柱节段失稳时，可行椎弓根内固定并合植骨融合术。获得较好的临床效果。本组3例单间隙病变病例行扩大开窗术，2例双间隙受累者行半锥板切除术，另2例术前伴有较重退行变及椎体间失稳者行全椎板切除椎弓根内固定后外侧横突间植骨融合术。 4．3足下垂型腰椎间盘突出症的预后 腰椎间盘突出症致足下垂的主要原因是突出物长期严重卡压神经根使神经内部及周围发生粘连，缺血、缺氧、传导功能严重障碍继而变性坏死，使神经根麻痹，肌肉瘫痪造成的不可逆的损伤。Holm［９］曾报告根袖段神经根的营养75％来自脑脊液，25％来自血液，因此当脑脊液循环受阻时，营养大部分丧失，水肿消退后神经根周围粘连形成，即行椎板切除，突出物减压后一段时间内正常脑脊液循环不能建立，使得神经根继发损伤还要加