基层医院更需规范护理记录 有效防范医疗纠纷.docVIP

　　基层医院更需规范护理记录 有效防范医疗纠纷 【关键词】 基层 医院 　　随着 社会 的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其 法律 观念、 经济 意识和自我利益保护观念也不断增强，患者住院时对医疗质量、护理质量、服务质量、医疗护理安全有了更高的要求，所以，进一步规范护理记录的书写特别重要。护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程中的书面记录。是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等 内容 的文字资料，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录等。它是病历的重要组成部分，具有重要法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制护理记录。护理记录书写的如何，既反映护理质量的好坏，也可作为护患双方举证的依据。但 目前 基层护理记录书写中仍存在诸多 问题 ，有可能成为医疗纠纷的隐患。因此，笔者认为护理记录书写应注意以下几个问题。 　 　1 转变观念提高认识 　　随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以改变举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了 治疗 或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没有必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。 　　 2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题 　　2.1 主观臆断 目前由于护士缺编，护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，还有的为了应付检查等，而出现编造、添加记录、主观臆断现象。如上夜护士将下夜护理记录写好，未测量的生命体征却有数据记载，下夜4∶00体温未测量却体温单上有记录，为了准备晨会交班，6∶00却有了7∶00的血压及病情记录等，这些都应避免。护士对主观与客观的判断不能混淆，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自述等”，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值；“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。 　　2.2 观察不仔细，记录缺乏真实性 如患者尿管已拔，记录单上还记录为保留尿管通畅，引出尿液200 ml。 　　2.3 记录不及时、不规范 护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、特殊治疗随时记录等。如吸氧后患者缺氧状况是否有改善，妊高征患者 应用 硫酸镁药物后患者自觉症状及血压的变化；高热患者物理降温后体温变化；患者出现呕吐时，呕吐物的性状、量及处理经过等应及时记录。记录不规范常体现在记录过多，没有 参考 价值，如：患者一般情况尚可，术中顺利，麻醉满意，术中出血少等。 　　2.4 记录不准确、不完整 护理记录、病程记录、医嘱单、体温单记录有出入，互不相同。如护理记录某种特殊药物用量与医嘱的用药量不符，病程记录患者死亡时间与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致，液体出入量护理记录与医嘱不符等。对患者的特殊用药、特殊治疗、检查无意识要做记录，特别是心内科的用药无观察记录。 　　2.5 涂改、刮、粘、字迹潦草 记录中出现错误时采用涂改、刮、粘等 方法 来修改书写中的错误，与规范要求相悖。特别是关键数据有涂改或不清楚，如抢救时患者的心率、血压、死亡时间等。在 法律 上易引起争议。 　 　3 提高护士自身素质和业务水平 　　作为一名护理人员，不但要有良好的服务态度，还要有娴熟的护理操作技能、精湛的护理技术、随着医学 科学 的不断 发展 ，护理服务对象健康需求的提高，以及医疗改革、新《条例》［1］的实施、举证责任倒置等，对护理人员都是新的挑战，所以护理人员必须努力 学习 护理专业知识及本专业相关的 社会 学、人文学、心 理学 等知识，提高自身素质，提高执行法律、法规、规章、规范的自觉性，提高病情观察能力，评判思维能力，不断积累临床专业知识和经验，就会不断提高护理记录书写水平。.L.编辑。 　　 4 加强督促检查和考核 　　我院护理部根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》制定了护理记录书写规范［2］。对护理记录书写的频次、 内容 等做了具体规定。除了护理部对护理记录书写工作的组织领导、指导、考核外，护理质控小组，护士长夜查房，病房护士长，上级护理人员等，都有责任进行督促、检查和指导，以便及时发现 问题 ，及时纠正。 　　总之，在临床护理工作中，我们深深体会到，患者就医，目的就