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　　实习医师临床思维能力培养刍议 【关键词】 实习生； 临床思维能力； 实习阶段 　　实习阶段是一个医学生所要经历的重要阶段，在这个过程中，实习生要从一个只具备 理论 知识的医学生转变成初步具有临床经验和处理能力的准医师，为将来的临床工作打基础。而在这个转变的过程中，临床思维能力的培养是非常重要的。临床思维是医师根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已有的理论知识，经过大脑加工，得出诊疗方案的过程，是 分析 、综合、比较、概括、逻辑等多种思维的结合，它是医师临床能力的核心，决定着医生诊断和 治疗 水平的高低。而在以往的教学过程中，我们发现许多实习生的临床思维存在片面、简化、缺乏连贯性、逻辑性等缺陷，导致采集的病史不完整、欠准确，而对采集来的病史资料也不能很好地进行综合分析。如何提高临床思维能力呢？ 1 尽早完成从顺式思维到逆向思维的转变 传统的医学教学模式是按照学科的安排，从基础到临床，从病因到症状、体征的顺序进行的，学生所学的知识是分类、分离和有条理的，对疾病的认识是从原因到结果的。这样的“正向”教学特点注定学生所学到的东西是分散的、条块的。然而在进入临床后，他们所面对的将不是一个疾病，而是一个病人，一个有着不同主诉、不同体征的错综复杂的病人，此时医师对病人的认识是综合的、高度集中的且非条理性的，认识和思维的方向是从结果到原因。这种“反向”的思维要求临床医师必须对以往所学的知识有着高度的集中，并从中作出筛选，以尽快作出诊断和处理。这就要求带教老师在平时的教学过程中，应有针对性、充分地对学生进行逆向思维的培养。有 研究 表明，如果教师以教材 内容 体系为基础，对教学内容进行 科学 组织，加大症状鉴别诊断课程的比重，在授课中把一种疾病进行比较区别，并模拟典型病例讨论分析，培养学生综合分析判断能力，使学生在 学习 期间就开始培养逆向思维和能力，很快提高诊断和鉴别诊断的能力，就会在工作中避免一些误诊病例的发生，可以为培养优秀临床医生打下良好的基础［1］。 2 提高学生的主观能动性，减少对辅助检查的依赖症 病情变化反映了疾病的发生、 发展 和转变过程。在临床带教工作中，当发生病人的病情出现某些有意义的变化时，带教老师应不失时机地引导学生主动去关心和监护病人，严密观察病情变化，让学生通过自己的努力去发现、判断、解释和决策，从而培养其洞察力和解决实际 问题 的能力。在检查病人时，也应对临床症状及异常体征多向学生提问，启发学生思考，充分调动学生积极性，改变只看或只模仿却不动脑筋的局面。老师们还应强调有针对性、目的性的病史询问和体格检查，要提醒他们，任何一个小的、毫不起眼的发现，都有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键［2］。此外，由于近年来诊疗技术的不断发展，使得检查手段日新月异，加上医疗环境的复杂化，病人维权意识和医生自我保护意识的不断增强，临床上出现了重检查轻临床思维的倾向，追求或过于依赖检查证据，结果给病人带来较大的 经济 负担，这对培养学生的临床思维能力极为不利。在教学过程中，教师要运用各种 方法 纠正学生对辅助检查的依赖，反复强调临床思维的重要性，使学生意识到欲求正确地诊断疾病，必须全面掌握病史，准确地体格检查，认真仔细地观察病情，才能更有效地、合理地 应用 辅助检查手段，提高疾病的诊治能力和医治效率，减轻病人负担，提高病人生存质量。 3 用循证医学指引临床思维习惯，树立综合 治疗 观念 由于我院是一所以诊治肿瘤为重点的教学 医院 ，多年来的教学实践显示，肿瘤学知识的教学 目前 尚缺乏足够的循证医学依据，也缺乏系统性。在肿瘤现有治疗手段和方案 应用 方面相当混乱，各种或未经证实有效的新医疗设备、新药物层出不穷，加之很多临床带教的医师对于肿瘤治疗的认识又多只局限于本专科，而对其他治疗 方法 知之甚少，导致在教学过程中过分强调本专科治疗方法的优点，而忽略有关综合治疗的 内容 ，更没有对综合治疗较单一治疗的优点进行过详细的阐述。因此，如何寻求和利用各种循证医学证据，指引临床思维习惯，教会学生从纷乱繁杂的方案中去伪存真，树立多学科协作的综合的治疗方案观念，一直是我们教学上要努力探索和解决的 问题 ，以便使实习学生树立正确的综合的治疗观念。 4 结合实际提高实习医师的临床思维能力 在教学过程中，充分利用好疑难（死亡）病例讨论、教学查房和专题学术讲座等形式，是提高实习医师的临床思维能力的必备手段。临床上的一些疑难（死亡）病例，教科书上是找不到的。对这些病例要作出正确的诊断或治疗，不仅需要有系统、全面的医学及相关知识，也需要有丰富的临床经验。在带教过程中，老师如果让学生积极参加科室的疑难（死亡）病例讨论，让学生在讨论中充分发表意见，引经据典论证自己的观点，带教老师可以作出启发式的讲评或小结。这样对丰富学生的 理论 知识和临床经