病案培训20120214课件.pptVIP

2005.3.8 拔管记录 术后第2日，今患者无特殊不适，T36.1℃，P70次/分，上端引流30ml。下部引流10ml。 今日于无菌术下拔除引流管，拔管顺利，引流管完整。更换无菌敷料，外缚棉垫加压包扎，双下肢足背动脉搏动良好对称。观察患者伤口变化及肢端血运。 输血相关事项 严格掌握输血适应证。对患者需要输血的客观指征及主观症状在病程中须做详细记录。 严格执行输血规范，经治医师填写《临床输血申请单》，主治医师核准签字。 经治医师须向患者及家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者和家属的同意，由患者和家属在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，须报医务处或院领导同意、备案，并记入病历。 输血相关事项 输血前执行“输血前九项检测” 术前合理备血，合理开展血液储存及稀释， 手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中，术中失血量及输血量描述须一致。 病程记录中须有输血过程记录及输血治疗效果评估。 输血相关事项 主管医师对有输血反应者须逐项填写患者输血反应回报单，并返回输血科保存。做详细记录。 输血记录单贴在病历中。 北京地区医院住院病历检查说明 (一)住院病历评估标准按百分制进行评价。 (二)用于住院病历环节质量(运行病历)评估时 1. 先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为乙级病历，不再进行病历质量评分。 2. 经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分。 北京地区医院住院病历检查说明 对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 运行病历总分值为80分。终末病历总分值为100分。 缺入院志(实习医师代写视为缺入院志)为丙级病历；存在3项以上单项否决所列缺陷也为丙级病历。 北京地区医院住院病历检查说明单项否决内容 北京地区医院住院病历检查说明单项否决的内容 1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 2. 传染病漏报 3. 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 4. 无入院志 5. 入院志未在24小时内完成 6. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 北京地区医院住院病历检查说明单项否决的内容 7. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或诊疗计划(或手术方案)缺主治医师以上医师签名确认5项中之一者 8. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任医师以上职称的医师查房记录 北京地区医院住院病历检查说明单项否决的内容 9. 医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录 10. 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 11. 对危重症者不按规定时间记录病程 12. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 北京地区医院住院病历检查说明单项否决的内容 13. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医 师意见 14. 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、 操作知情同意书或无患者/家属、医 师签字 15. 中等以上手术无术前讨论记录 16. 新开展的手术及大型手术无由科主任 或授权的上级医师签名确认 北京地区医院住院病历检查说明单项否决的内容 17. 无麻醉记录 18. 手术记录未在术后24小时内完成 19. 无手术记录 20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴 在病历中 21. 无死亡抢救记录 22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成 北京地区医院住院病历检查说明单项否决的内容 23. 缺死者家属同意尸检的意见及签字 24. 缺出院（死亡）总结或未按时完成出 院（死亡）总结 25. 无死亡讨论记录 26. 产科无新生儿出院总结，无新生儿脚 印及性别前后不符 27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值 的辅助检查报告 北京地区医院住院病历检查说明单项否决的内容 28. 病历中摹仿或替他人签名 29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成 病案不完整 30. 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计 算机打印的病历无书写者的手工签名 * 缺乏症状描述，仅叙述检查所见。 * 未注明拔出哪一根管 住院病历书写及格式再入院志 1. “第X次入院病历”(以住入同院同科次数计算)； 2. 主诉：应为本次入院的主诉； 3. 现病史：有两种描述方法： 过去入院和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结。 如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历