横窦骑跨性硬脑膜外血肿的诊断与治疗.docVIP

　　横窦骑跨性硬脑膜外血肿的诊断与治疗 作者：陈卫国　张子衡　柳吉明　郑刚 【关键词】 脑膜外血肿 　　横窦骑跨性硬脑膜外血肿为外伤性颅内血肿中少见的特殊类型，随着CT在临床上的广泛 应用 ，其诊断率已明显提高。2000年1月至2005年6月笔者处理这类病人28例， 治疗 效果满意。现报告如下。 １　临床资料 1.１　一般资料：男20例，女8例；年龄5~62岁，平均31岁。车祸伤12例，坠落伤9例，跌倒伤4例，打击伤3例。着力部位均为枕部。受伤后短暂昏迷15例，持续昏迷3例，无昏迷10例。受伤至入院时间2小时~6天。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）13~15分14例，9~12分11例，3~8分3例。头痛21例，呕吐14例，视乳头水肿4例，颈项强直10例，锥体束征5例，眼球震颤4例，瞳孔改变2例，呼吸改变1例，枕部头皮挫裂伤或/和血肿24例，外耳道出血11例，脑脊液耳漏10例，Bettle征7例。 １.２　影像学检查：28例行头颅CT扫描（其中10例行颅骨CT三维重建），均为偏侧硬脑膜外血肿骑跨横窦上下，血肿量10~58ml。合并额颞叶对冲性脑挫裂伤、硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血6例，脑积水5例，枕叶硬脑膜下血肿4例，小脑挫裂伤3例，枕骨骨折或人字缝分离24例，颅内积气7例。 １.３　治疗 方法 及结果：保守治疗6例，手术22例。选用血肿同侧向幕上延伸的枕下中线旁垂直切口，根据血肿大小及分布采取不同的开颅方式，其中幕上骨窗5例，幕下骨窗7例，幕上下双骨窗5例，幕上骨瓣加幕下骨窗3例，幕上钻孔幕下骨窗2例。出血来源于横窦10例，骨折线处板障渗血4例，脑膜血管出血3例，原因不明5例。本组无死亡病例，3个月后按格拉斯哥预后评分（GOS），恢复良好25例，中残2例，重残1例。 ２　讨论 　　横窦骑跨性硬脑膜外血肿系枕部直接着力外伤所致，多数伴有枕骨骨折。骨折线越过横窦，引起静脉窦、脑膜血管出血，或骨折线处板障渗血形成血肿骑跨于横窦上下。由于出血多为静脉窦损伤引起，加上横窦区硬脑膜与颅骨内板间连接较紧，故血肿的形成和 发展 较典型幕上硬脑膜外血肿慢，临床症状一般以亚急性表现为主。部分因血肿迅速增大压迫横窦造成静脉回流障碍，导致急性进行性颅内压增高。该类病人可合并不同程度的对冲性脑挫裂伤，临床症状与体征常不典型，除了进行性颅内压增高症状外，多无明显的神经系统定位体征。本组10例病人临床症状初始较轻微，受伤时无原发性昏迷，随着血肿增大逐渐出现颅内压增高症状。5例病人仅因伤后枕部肿胀就诊，入院时GCS15分，并无其他不适。因此，对枕部有受伤史，伤后逐渐出现颅内压增高症状，特别是剧烈头痛、呕吐、Bettle征阳性者应考虑后颅窝血肿的可能，要及时行头颅CT扫描[1]。如首次CT扫描发现或怀疑枕骨骨折时，可行颅骨CT三维重建，进一步确认有无颅骨骨折。了解骨折在三维空间上的大小、形态、位置及其与枕骨横窦沟的关系，为预见硬脑膜外血肿的形成或扩大提供依据。这类病人脑疝发生一般较晚，但一旦出现，病情常急转直下，预后极差。严密观察病情变化，积极复查头颅CT，早期诊断和正确及时的处理是抢救这类病人的重要原则。 　　后颅窝的容积相对较小，对占位性病变的代偿能力差，故一旦诊断确定，多数病人需行手术 治疗 [2]。笔者在临床工作中注意到，部分病人尽管意识清楚, 头颅CT见横窦区有线形或凹陷性骨折伴硬脑膜外少量血肿，但头痛呕吐症状重且保守治疗不能缓解，积极的手术治疗常会取得明显效果，这可能与横窦静脉回流障碍的消除或脑膜刺激症状缓解有关[3]。手术多取枕下旁正中直切口，根据血肿大小及分布，幕上采用骨窗或骨瓣开颅，幕下骨窗开颅，于横窦处留一骨桥。此 方法 主要用于急性硬脑膜外血肿病人，具有手术时间短、血肿清除速度快、便于手术切口的延伸和探查等优点，但存在横窦显露不清、骨桥妨碍血肿的清除、遗留颅骨缺损等 问题 。如在横窦上下各钻2孔，做成跨横窦骨瓣，这样损伤的横窦暴露充分，可在直视下止血，彻底清除血肿后必要时骨瓣复位，恢复原有的解剖结构。近年来笔者 应用 经枕上小骨窗入路[4]或幕上钻孔冲洗及幕下骨窗开颅术，治疗亚急性起病伴部分血肿液化者，这些入路创伤小、手术时间短，符合微创手术原则。横窦区硬脑膜外血肿手术的要点是止血可靠和减压充分，不必过分强调彻底清除血肿，否则造成止血困难，延长手术时间。横窦表面渗血用明胶海绵覆盖止血多可达到止血效果，对较长裂口用明胶海绵压迫无效，可用丝线间断缝合，表面再覆盖明胶海绵，医用胶的使用将使止血更为可靠。清除血肿后如见硬脑膜下呈蓝色，硬脑膜张力较高，脑搏动不明显时，应剪开硬脑膜探查，清除硬脑膜下血肿或积液。如颅内压仍很高，需敞开硬脑膜。该类血肿常合并对冲性幕上脑挫裂伤和血肿，不要忽视这类损伤的处理，必要时行幕上开颅清除血