PPH手术操作细节研究.docVIP

　　PPH手术操作细节研究 【摘要】 目的 探讨PPH技术的操作细节及改进。方法 通过对临床工作中PPH操作细节进行纪录，并对其结果进行分析 总结 。结果 PPH操作细节的注意可加强术后疗效及避免术后不必要的并发症。结论 PPH术后疗效与术中的细节注意及操作医师的熟练程度有关。 【关键词】 PPH;肛垫;手术;细节 自1998年意大利学者Longo报告通过吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH) 治疗 Ⅲ、Ⅳ期内痔的新方法[1]，PPH在国际上迅速得到推广。随着这一术式的广泛应用，如何提高手术疗效越来越受到重视。PPH术后疗效的好坏往往取决于手术中操作细节的注意。笔者在大量PPH手术操作的基础上对其操作细节进行分析研究。.L.编辑。 　 　1 麻 醉 　　充分的麻醉可以减少患者手术中诸多不适。笔者在临床上多采用腰俞穴麻醉或鞍部麻醉。腰俞穴麻醉根据手术时间的长短选择麻药，一般单纯PPH手术患者可采用利多卡因，浓度可偏大，若手术时间长时(如需处理合并肛瘘，赘皮等)可加适量的布比卡因延长麻醉时间。鞍部麻醉时适当抬高麻醉平面，可有效预防因PPH操作中牵拉中、下段直肠黏膜而引起的腹痛、恶心、呕吐等迷走神经反射症状[2]。 　 　2 扩 肛 　　适度的扩肛是为了顺利导入肛管扩张器(CAD33)，可采用CAD33内栓外涂液体石蜡润滑扩肛，防止肛管损伤。国内外大多数学者认为应在消毒后常规4指扩肛，但笔者认为扩肛应适度，能顺利导入CAD33即可，过度的扩肛可使肛门括约肌弹性降低，增加肛门失禁的风险，也可能人为产生肛裂，导致术后疼痛，与微创理念相悖。 　 　3 肛管扩张器(CAD33)的固定 　　CAD33的固定是PPH手术操作中关键步骤之一。CAD33固定良好可以充分暴露视野，显露齿线，方便荷包定位及下一步手术操作。 　　3.1 固定CAD33的方法 ①在截石位6、12点距肛缘约0.5 cm处10号线预先缝制两针(固定CAD33用)。②用3把无创伤钳在肛缘痔体脱垂相对较少的部位钳夹肛管环适度牵拉暴露。③将外周涂液体石蜡的CAD33(含内栓)在3把无创伤钳适度牵拉的同时导入肛管。④取出内栓，从CAD33的外孔中牵拉出预先缝制的固定线并打结固定。 　　3.2 此操作的优点 ①先导入CAD33再缝针相对导入之前缝针难度较大，如此时CAD33滑动，则需要重新调节CAD33，出现操作重复，否则会影响固定效果。预先在肛缘缝制两针可以减少导入CAD33后肛缘缝针固定的难度，又可避免重复操作，保证固定效果。②用3把无创伤钳牵拉一方面可使CAD33顺利导入肛管，另一方面可使脱垂的痔体(尤其是脱垂严重的Ⅳ度痔)部分回纳并被压在CAD33套筒的外侧，充分暴露视野。否则可能出现CAD33将脱垂的痔体推至CAD33套筒的上端，影响荷包缝合操作的视野。③在CAD33外周涂液体石蜡可方便导入，又可避免因摩擦力较大引起痔体表面损伤。 　　总之，CAD33固定的原则是充分暴露肛管和直肠下端，即将脱垂的痔体压在套筒的外侧，不宜暴露在套筒上端和肛外，影响操作视野。 　　 4 荷包缝合 　　荷包缝合技术是PPH操作的核心，缝线的选择、缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH手术的效果。 　　4.1 缝线的选择 笔者在临床上选择强生20(带圆针(26 mm)薇桥线，确保有足够的强度和张力，粗细适合，可以减少术中对黏膜及黏膜下层的损伤，同时又可减少荷包缝合时黏膜下血肿的发生几率。 　　4.2 荷包缝合的高度 关于荷包缝合的高度，国内外学者报道的结果差异较大，国外有学者报道应缝在齿线上4～6 cm(Ro)[3]。国内学者多报道在齿线上2.5～4 cm[4,5]。从解剖角度来讲，荷包缝合在齿线上4～6 cm高度是与肛垫理论相违背的。因为该处属于直肠中段，直肠纵肌尚未汇入联合纵肌[6]，因而达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定、减体的目的[7]。笔者观察，荷包缝线的最佳距离应在齿状线上4 cm以内，吻合后吻合口应在齿状线上1.5～2.5 cm。缝线过高，吻合口对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，影响临床疗效。位置过低时容易损伤到肛垫，由于肛垫内血管丰富，术后容易出血。如损伤到齿线或肛管皮肤，则易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等[8]。 　　4.3 荷包缝合的深度 荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳，不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况，并且吻合口不易与黏膜下肌层粘连固定，造成术后不能很好消除痔症状，影响治愈效果，造成恢复时间长，发生感染疼痛或吻合口狭窄，影响排便。缝合过深时容易伤及肌层[9]，甚至损伤直肠周围组织，如阴道前壁等。临床上判断荷包缝合深度的方法有“阻力法”和“滑动法”，若缝针时阻力较大，出针前滑动困难，则说明缝合过深。女性患