不同途径前列腺摘除术后PCA镇痛模式临床观察.docVIP

　　不同途径前列腺摘除术后PCA镇痛模式临床观察 　前列腺增生（BPH）患者行耻骨上前列腺摘除，经尿道前列腺切除（TVP、PKVP）后常出现切口疼痛及膀胱痉挛性疼痛，可致继发性出血，使冲洗不畅，导致并发症发生［1］；术后疼痛是围术期患者主要痛苦所在。2003年以来，笔者 应用 PCEA镇痛方式于围术期镇痛，取得良好效果，现报告如下。 1 资料与 方法 1.1 一般资料 本组BPH患者112例，年龄59～80岁，平均69.5岁。伴冠心病11例，高血压27例，慢支、肺气肿18例，脑血管病变后遗症9例，糖尿病8例。112例均选择硬膜外麻醉，其中耻骨上经膀胱前列腺摘除术58例，经尿道前列腺切除术54例（TVP 49例，PKVP 5例）。术后留置F20三腔尿管，以NS冲洗膀胱。 1.2 镇痛方法 根据自愿原则，46例患者采用PCEA镇痛，为PCA组；66例患者采用常规方法止痛，为对照组。PCA组术后保留硬膜外导管连接镇痛泵［2］（HSB-2一次性使用输注泵，苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产），泵内药液100 ml，含吗啡4 mg，氟哌啶5 mg，0.75%布比卡因40 ml，调节注药速度为4～5 ml/h；对照组采用度冷丁、曲马多肌肉注射，消炎止痛栓肛门内置入。 1.3 临床观察指标 自手术后72 h，观察使用镇痛泵后15、31 min，1、4、8、16 h患者的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度的变化；观察使用镇痛泵后30 min，6、12、24 h镇痛评分，疼痛评分采取两种方式：一种是VAS，0为完全无痛，10为难以忍受的剧烈疼痛；另一种是Prine Henry评分（PHS），0为咳嗽时不痛；1分为咳嗽时痛，但深呼吸时不痛；2分为深呼吸时痛，但安静时不痛；3分为安静时痛，疼痛轻微；4分为安静时痛，但疼痛剧烈；观察患者恶心、呕吐、瘙痒、肛门排气时间、主观疗效评价、术后24h膀胱痉挛次数、痉挛时间、冲洗液用量、颜色。 1.4 统计学方法 临床指标数值均以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验和χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。 2 结果 PCA组术后11例（23.9%）未出现膀胱痉挛；34例存在轻度膀胱痉挛，通过持续输注和自行追加药物，能有效控制痉挛；另外3例（6%）镇痛无效。对照组通过肌注镇痛、解痉药，部分患者直肠内应用止痛栓而缓解。PCA组、对照组比较差异有统计学意义（Plt;0.01），见表1。表1 两组疗效比较 PCA组保留尿管1～5天，平均3天。带泵过程中无血压下降、呼吸抑制等严重并发症，个别病例伴恶心、体位改变时头晕，约40%病例术后第一次不能自主排尿；感觉及运动功能检查示原麻醉平面区域皮肤温度、痛觉略减退，麻醉区以外部分无特殊变化。神经反射、肌力、肌张力、肌协调运动能力正常。 PCA组术后24 h膀胱痉挛次数、每次痉挛时间、术后48 h睡眠时间及冲洗液用量均优于对照组（Plt;0.01），术后无一例出现继发性出血；对照组有4例（6%）因严重痉挛导致膀胱内凝血，对症处理后，出血得到控制。PCA组膀胱积血发生率显著低于对照组（Plt;0.01），膀胱冲洗时间较对照组缩短，术后肛门排气时间较对照组延长，其差异无统计学意义，见表2。 表2 两组术后临床指标比较 注：术后24 h、48 h与对照组比较，△Plt;0.01 3 讨论 开放或腔内前列腺切除术由于创伤、引流管刺激，机体应激反应均存在术后膀胱痉挛性疼痛及切口部位疼痛，常导致膀胱内出血、躁动焦虑、恶心、呕吐、心动过速、血压升高，是手术患者精神痛苦和生活质量下降的重要因素。现有的 研究 表明，术后疼痛不仅可造成患者痛苦和心理损害，而且增加术后并发症的发生率，同时延长恢复时间［3］。积极有效的镇痛，可消除疼痛和精神紧张，使患者舒适地度过术后恢复期。 近年来， 现代 外 科学 、麻醉学领域中一个重要的观念就是对围手术期镇痛的高度重视，甚至主张将手术后疼痛作为“第五生命体征”，与血压、心率、呼吸、体温等生命体征同等对待，并给予及时 治疗 。PCA是近年来围术期镇痛 方法 的重要进展，PCA即患者感觉疼痛时按压启运键，通过微处理器控制的微量镇痛泵，向体内注入设定剂量的镇痛药物以达到镇痛效果［4］。其特点是在医生设定的剂量范围内，患者自己按需调控注入镇痛药的时机和剂量，从而达到不同条件下患者对镇痛的个性化要求。PCA模式代表了术后镇痛技术的主要 发展 方向。笔者观察了PCA组具有良好的镇痛效果，术后24～48 h膀胱痉挛次数、时间与对照组相比明显减少，带泵期间少部分患者有轻度腹胀，停止镇痛，腹胀自行缓解。对照组笔者采用镇痛、解痉药物注射，同时普遍 应用 消炎止痛栓直肠内用药，增加了镇痛效果。本组临床资