乳腺癌肋间臂神经的解剖与临床应用.docVIP

　　乳腺癌肋间臂神经的解剖与临床应用 【关键词】 解剖 随着乳腺癌患者对生活质量要求的提高，保留肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN）的手术正逐渐被广泛 应用 。手术操作也需要越来越精细，以尽可能地减少并发症，提高患者的生活质量。我院自2003年以来，在一些乳腺癌手术中开展了对肋间臂神经进行解剖分型和保留的临床 研究 ，现将有关资料 总结 如下。 1 资料与 方法 1.1 一般资料 本组105例，均为女性，年龄26~75岁，中位年龄48岁。左乳腺68例，右乳腺37例。临床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期66例，Ⅲ期14例。行乳腺癌根治术10例，行常规仿根治术95例。有淋巴结转移者76例，无淋巴结转移者29例。 1.2 手术方法 乳腺癌腋淋巴结清扫术中解剖ICBN可有3条途径［1］：（1）经起始部途径：第2胸神经腹支穿出肋间肌的位置恒定于胸小肌后外与第2肋间隙的交界部位，在行胸小肌后解剖或行水平11腋淋巴结清扫术时，较易在该处发现其起始部位置，然后向远端追踪即可；（2）经腋静脉下方途径：改良根治术时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，再于腋静脉下方将脂肪和淋巴组织向下剥离，在显示胸背神经、血管或胸长神经后，以示指向下在剥离的脂肪囊后常可触及横行的琴弦样索状物，即为ICBN；选择薄弱处切开脂肪囊，可暴露之，顺其向近端可找到该神经起始部，而远端可达神经入上臂处；（3）经背阔肌途径：肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧，因而循背阔肌由下向上有可能找到该神经。其中，经背阔肌途径容易误切ICBN，造成保留该神经失败。虽然ICBN的大小、分支及走向有变化，但其起点位于第二肋间相对恒定，这就给寻找ICBN提供了方便。我们的经验是手术中在胸小肌外缘下方第二肋间处，即可找到与其交叉的ICBN，保留ICBN均按起始部分途径进行解剖、分离，感觉此方法简单易行，解剖顺利，是保留ICBN的首选解剖途径。 2 结果 2.1 解剖分型 可分为3型：单干型、双干型、多干型。 2.1.1 单干型分型 单干型又可分为：（1）单干无分支型：ICBN单独起源于第2肋间，单干无分支，共15例，占14.29%。（2）单干二分支型：ICBN单独起源于第2肋间，且分为两个分支共45例，占42.86%。（3）单干多分支型：ICBN单独起源于第2肋间，分为一支较粗的主干和至少两条较细的分支，共17例，占16.19%。（4）单干第1肋间型：ICBN起源于第1肋间，单干无或有分支，共2例，占1.90%。 2.1.2 双干型分型 双干型可分为：（1）双干双分支型：ICBN分别起源于第1、第2肋间或第2、第3肋间，发出直径相仿的两条神经，穿过腋窝处无明显分支，共5例，占4.76%。（2）双干多支型：ICBN分别起源于第1、第2肋间或第2、第3肋间，发出两条神经，这两条神经再发出其他分支，共10例，占9.52%。 2.1.3 多干多分支型 ICBN分别起源于第1、2、3肋间，发出3条或3条以上神经，交织形成网状分布，共11例，占10.48%。 2.2 随访结果 本组病例79例主干型患者中12例因为腋窝淋巴结较大或CBN与其有粘连未能保留，9例因为术中ICBN不慎切断未能保留，共有60例成功保留了ICBN（其中包括仅切除下支的19例）。18例丛状型患者因ICBN过于细小均未保留。术后对全组患者均进行随访观察，结果发现保留ICBN的66例患者中患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常者为61例（92.42%），感觉异常5例（7.58%）。切除ICBN的39例中6例患者感觉正常，33例均有不同程度的感觉异常，主要表现为患侧胸壁、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，恢复缓慢。少数患者疼痛较严重，严重 影响 了患者的术后生活质量。全组患者经随访6~44个月，所有保留ICBN的患者均未出现局部复发。 3 讨论 3.1 解剖学特点 ICBN起源于第2胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，然后穿过腋脂垫跨越背阔肌前缘行向外侧，于腋静脉下方进入上臂，在此，该神经与来自臂丛神经的臂内侧皮神经形成一个吻合襻，主干与腋静脉基本平行走行，在腋区的皮神经中，ICBN居于中心位置，其上为臂内侧皮神经，其下为第3肋神经外侧皮支。ICBN主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤，但不同类型间可有差异。传统观点认为，第2肋间神经的外侧皮支即为ICBN［1］。但近年来有