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优良药房工作标准－新加坡 5.差错处理和报告 发生差错须逐级报告，组长应调查经过和原因 差错报告包括：如何发现差错、确认过程细节、确认导致差错的原因、事后处理、杜绝再次发生的建议等 小 结 安全用药是我们医务人员义不容辞的重任 差错问题已引起国外医学界关注，我们也应高度重视 严格遵守操作规程和建立有效的防范措施，切实防患于未然 建立差错报告系统，不断分析总结经验教训，不要只追究发生差错的个人责任，主要要查找管理上的漏洞，吸取经验教训，避免今后再发生 Right drugRight doseRight patientRight TimeRight route * WHO提倡（5R） 正确的药品 正确的剂量 正确的时间 正确的给药方法 正确的病人 WHO提倡（5R）： * 让我们携手合作，保护患者生命安全！ 2011年第一季度社区处方点评数据汇总分析及存在问题反馈 北京市社区处方点评组 * * * * * * * * * * * * 普利类 他汀类 贝特类 * 药品名称相似，看头不看尾 应发（√） 错发（×） 蒽肤霜 蒽林 利复星 奥复星 贝复济（喷雾剂） 贝复舒（滴眼剂） 科素亚 海捷亚 葡萄糖粉 薄荷淀粉 葡萄糖粉 苏打粉 长春新碱 长春碱 异长春花碱 长春地辛 数量、剂量差错 1.酚酞2片错发成10片，被病人一