国际牙医学院台湾区分会新院士候选人推荐申请表.doc

國際牙醫學院台灣分會新院士入會資格 須為中華牙醫學會之會員。 須為副教授以上或教學醫院主治醫師七年以上之資歷，並具有專科醫師資格者，對牙醫學界有具體貢獻事蹟。 曾任牙醫學會、公會或社會公益團體領導人，對牙醫界或社會有貢獻者。 曾任牙醫學會、公會或社會公益團體各委員會主任委員，對牙醫界或社會有貢獻者。 開業十年以上，對人道關懷、社區服務或人文藝術等有具體貢獻者。 未具有2、3、4、5項之資格，但有特殊貢獻事蹟，經大會會員之全票通過者。 候選人須經會員二人推薦，經提名委員會審查通過，於會員大會中出席會員之二分之一以上同意後通過，始得報請ICD總會核准入會。 推薦人應填寫推薦書，註明申請人之資格、具體事蹟並簽名。 院士每一年度推薦新院士申請入會不得超過兩人。 新院士申請入會時，除填寫申請書外，請附資格證明之影印本。 # 推薦申請表務請於2017年01月15日前送達本會(秘書處)。 國際牙醫學院台灣分會2018年新院士候選人推薦申請表 姓名 (中文) 出生年月日： 19□□/□□/□□ 二吋彩色 個人照 (英文) 電子郵件 : 通訊處： □□□-□□ 電話： 手機： ： ?： 傳真： 連絡人姓名及電話 (選填)： 最高學歷，學位及畢業日期： 重要經歷（含起迄日期）：必須是中華牙醫學會會員 現職： 對牙醫界貢獻之具體事實： 牙醫學會: 牙醫公會: 學校: 其他: 推薦院士簽名： 1. 2. 日期： 每位推薦院士僅限推薦二位候選人且須已繳交2015及2016年費。 推薦申請表務請於2017年01月15日前以掛號送達本會，並傳送Word電子檔(請勿傳送掃描檔)一份至office.ticd@。 本電子表單下載處: /download/form2018.doc 申請資料恕不退件，請自行保留原件。 本表單如不敷使用，請自行加頁。 電話：0905-729-321,傳真：02-2704-9144,電子郵件信箱：office.ticd@ 10699 台北郵政26-525信箱 回郵標籤 10699 台北郵政26-525信箱 國際牙醫學院台灣分會秘書處 電話：