设置医疗机构申请书-怀远.doc

设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位(人):李xx 地 址:怀远xx路 申 请 核 定 项 目 类 别 卫生院 名 称 xx乡镇卫生院 选 址 xx乡镇 所有制形式 集体 床位(牙椅) 2 服务对象 民众 诊疗科目 投资总额 100 注册资金(资本)20 其他 10 提交文件目录: (1)选址报告; ( ) (2)可行性研究报告; ( ) (3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( ) (4)其他。 ( ) 设置单位(人): （章） 年 月 日 设置地 的市、区（县） 卫计委 意 见 年 月 日 （章） 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 主 任 核 批 签字： 年 月 日 资 信 证 明 设置单位(人)