6PCI围手术期他汀治疗策略--王伟民.doc

PCI围手术期他汀治疗 王伟民 刘传芬 北京大学人民医院 近年来，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）取得了很大的进步，使围手术期的并发症（如死亡、急性心肌梗死等）大大减少，经皮冠状动脉介入治疗是目前冠心病治疗的重要手段。在PCI技术不断普及的今天，药物治疗仍然是冠心病二级预防的基石。规范的药物治疗以及健康的生活方式可显著改善症状，降低心血管事件发生率。规范的PCI围手术期药物治疗也是决定手术成功与否的关键因素之一。 经皮冠状动脉介入治疗后，部分患者可以出现PCI术后心肌损伤，表现为生化标志物如肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）或肌酸激酶同功酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）升高，这种心肌损伤与不良预后有关[1]。2007年全球心肌梗死统一定义将心脏生化标志物升高超过正常参考值上限定义为围手术期心肌损伤，心脏生化标志物升高超过正常值的3倍定义为与PCI相关的心肌梗死[2]。此外，PCI术中造影剂的应用导致的造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）也可影响患者的预后。他汀药物通过抑制3-羟基-甲基戊二酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme AHMG-CoA），抑制胆固醇的生物合成，从而降低血胆固醇的水平。除了降脂作用以外，他汀药物的多效性，包括改善内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定斑块、抗栓等，在心血管保护方面也起到了重要的作用。他汀药物已经成为冠心病二级预防的基本用药之一。随着对他汀多效性认识的不断深入，对他汀药物的研究也逐渐扩展到了围手术期的应用。 一、他汀类药物对PCI围手术期心肌损伤的保护作用 1、临床研究 多项临床试验结果表明他汀类药物可以减少围手术期心肌损伤。ARMYDA研究[3]是评价他汀类药物对PCI围手术期心肌损伤保护作用的前瞻性随机双盲对照研究，入选稳定型心绞痛患者153例，76例患者PCI术前服用7天阿托伐他汀（40mg/d），77例对照组术前未服用他汀类药物，术前及术后8小时、24小时检测心肌坏死标志物。他汀治疗组和对照组围手术期心肌梗死（根据CK-MB大于2倍正常值高限判断）的发生率分别为5%和18% （P=0.025）；两组患者CK-MB和TNI高于正常值的发生率也有显著差异（CK-MB12%与35%，P=0.001；TnI20%与48%，=0.0004；肌红蛋白22%与51%，=0.0005）；多因素分析结果表明术前服用他汀类药物与术后CK-MB升高的风险降低有关OR值为0.19；95%可信区间为0.05-0.57。NAPLES I研究[4]入选451例择期行PCI手术的患者，患者随机分为术前3天服用他汀类药物治疗组（n=226）或术前不服用他汀类药物组（n=225），术前及术后6小时、12小时检测心肌坏死标志物，术前服用他汀的患者PCI术后CK-MB和TnI都显著低于术前未服用他汀的患者（CK-MB1.70ng/ml与2.20 ng/ml，P=0.015；TnI0.13ng/ml与0.21ng/ml，P=0.033）。他汀治疗组和对照组TnI 5倍正常值高限的患者比例分别为23.5%和32%P=0.043）。这些研究表明术前短期的他汀治疗可以降低PCI围手术期心肌梗死的发生。 有些研究评价了急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者术前服用他汀类药物对心肌损伤的保护作用。ARMYDA-ACS研究[5]将171例非ST段抬高ACS患者随机分为强化他汀治疗组（术前12小时阿托伐他汀80mg+术前2小时阿托伐他汀40mg，n=86例）和对照组（n=85例），与对照组相比，阿托伐他汀治疗组术后30天内的主要心脏不良事件绝对风险降低了12%（P=0.01），阿托伐他汀治疗组术后CK-MB和TNI升高的比例低于对照组（CK-MB：7%与27%，P=0.001；TNI：41%与58%，P=0.039），多因素分析结果显示，PCI术前接受阿托伐他汀治疗的患者术后30天内的主要心脏不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）风险降低了88%（OR值0.12，95%可信区间0.05-0.50），术前应用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）均未能显著降低事件发生风险。2009ACC i2 summit公布的NAPLESⅡ研究入选既往未服用他汀类药物、择期行PCI治疗的患者1348例，随机分入术前24小时内服用或不服用阿托伐他汀（80mg）两组，研究显示术前阿托伐他汀80mg治疗可显著降低围手术期CK-MB3倍正常值上限（9.5%与15.8%，p =